Il trattamento efficace nel disturbo di panico e agorafobia in una valutazione comparativa tra psicofarmacologia e trattamento psicoterapico

Il DSM IV (APA, 1994) permette di porre la diagnosi di disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia, e agorafobia senza panico; l’agorafobia, inoltre, può essere da lieve a grave. Queste categorie possono essere caratterizzati da:

- palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia;

- sudorazione;

- tremori fini o grandi scosse;

- dispnea o sensazione di soffocamento;

- sensazione di asfissia;

- dolore o fastidio al petto;

- nausea o disturbi addominali;

- sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento;

- derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sè stessi);

- paura di perdere il controllo o di impazzire;

- paura di morire;

- paraestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) brividi o vampate di calore;

- ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi o ricevere aiuto.

Le caratteristiche del disturbo di panico e quelle della agorafobia sembrano chiaramente collegate in un continuo temporale dato che la quasi totalità dei soggetti che sviluppa un disturbo di panico, e la cui sintomatologia è persistente sviluppa poi un quadro agorafobico; viceversa la maggior parte dei soggetti che evidenziano una sintomatologia agorafobica ha avuto pregressi episodi di panico che poi possono essere eventualmente regrediti o diminuiti in base alla presenza di comportamenti di evitamento più o meno generalizzati.

Tra i trattamenti che hanno dimostrato una efficacia evidente nel trattamento del disturbo complessivo vi è l’uso dei farmaci SSRI, l’impiego dell’alprazolam, e il trattamento cognitivo-comportamentale (Barlow, Durand, 1998). In letteratura sono presenti studi comparativi sulla efficacia concorrente tra queste soluzioni terapeutiche (Bergin, Garfield, 1994).

Obiettivi della ricerca

Al fine di studiare il confronto tra trattamenti farmacologici efficaci, come l’uso di SSRI e alprazolam, e trattamenti psicoterapici efficaci, come il trattamento cognitivo-comportamentale, si è definito un disegno di ricerca o studio pilota che prendesse in esame in un periodo definito, 8 mesi, i risultati delle soluzioni terapeutiche.

Strumenti

Per valutare la efficacia dei trattamenti e per studiare l’andamento delle condizioni dei soggetti si è scelto un questionario autovalutativo sintomatologico, il SCL90r di L.R. Derogatis con alcune modifiche nella graduazione degli items e nella definizione metrica della scala dei singoli fattori (Dell’Erba, 1998). Il test consiste di 90 items sintomatologici raggruppati nelle seguenti scale primarie: Somatizzazione, Ossessioni, Sensitività, Depressione, Ansia, Ostilità, Ansia Fobica, Ideazione Paranoidea, Psicoticismo; sono presenti anche alcune scale aggiuntive che ne aumentano il contributo valutativo, ma che però non state prese in considerazione per gli scopi del presente studio.

Campione

I 113 soggetti della ricerca sono stati suddivisi in due gruppi. Un primo gruppo di 49 soggetti effettuava un trattamento cognitivo specifico per gli attacchi di panico e agorafobia (Clark, 1986, 1991, 1996; Dell’Erba, 1998; Barlow, 1998). Il secondo gruppo oltre ad effettuare il trattamento psicoterapico assumeva una terapia farmacologica con SSRI ed alprazolam. La valutazione è stata iniziale, intermedia e finale dopo 8 mesi di trattamento.

Caratteristiche del trattamento standard per il panico

Il trattamento è strutturato in modo da affrontare 4 obiettivi principali: a) esposizione graduale "in vivo"; b) ri-etichettamento delle sensazioni somatiche; c) rilassamento e respirazione addominale frazionata; d) ristrutturazione cognitiva delle assunzioni disfunzionali. Ognuno degli obiettivi è stato trattato come parte a sè, naturalmente discutendo con il paziente le integrazioni e le interrelazioni tra ciascun obiettivo con gli altri.

Esposizione in vivo La tecnica della esposizione è notoriamente efficace nella riduzione dell’ansia associata a situazioni ben identificate come fobie specifiche, agorafobia, ansia sociale (Barlow D.H. et al., 1988, 1989; Clark, 1986, 1991; 1991; Clark D.M., Salkovskis P.M. 1991; Sanavio, 1994). La procedura di esposizione si pone l’obiettivo di permettere al paziente di percepire e valutare in modo "controllato" l’oggetto della propria paura. Questo metodo, se graduale, consente al paziente di riappropriarsi di quelle funzionalità sociali e quotidiane che ha perso a causa dei rilevanti evitamenti dovuti ai sintomi acuti dell’ansia ed alla sindrome di ansia anticipatoria. Se ben disegnata, la modalità di esposizione permette una rapida ripresa e confidenza di abilità che sono state sospese, ed in qualche caso dimenticate. Nel progettare ed effettuare le esposizioni deve essere ben spiegato il significato di tali procedure e quindi ricercare la piena collaborazione del paziente ed eventualmente di un suo familiare.

Ri-etichettamento delle sensazioni somatiche La discussione concreta sulla natura di diverse sensazioni favorisce una categorizzazione ed una più realistica adesione ad un modello dei sintomi di ansia come effetti della sindrome da stress. La possibilità di discutere con il paziente delle cause dei singoli sintomi, con eventuali esempi anche calibrati sulle comuni esperienze della vita quotidiana ha la funzione di normalizzare e "decatastrofizzare" la condizione soggettiva del paziente. All’intervento sulla interpretazione delle sensazioni somatiche è collegato un intervento di psicoeducazione sul funzionamento della sindrome da stress, sulla fisiologia dei sintomi, e sulla spiegazione delle principali sensazioni di attivazione (Barlow D.H. et al., 1988, 1989; Clark, 1986, 1991; 1991, 1996; Clark D.M., Salkovskis P.M. 1991; Salkovskis P.M., Clark D., Gelder M.G.,1996; Beck A.T., Emery G., 1985).

Rilassamento e respirazione addominale Le tecniche di rilassamento e di educazione respiratoria hanno la funzione duplice di essere sia uno strumento "sotto controllo" del paziente, il quale può contarci nelle situazioni quotidiane più diverse, sia un metodi per bloccare o inibire la tendenza ad iperventilare e quindi a produrre i sintomi caratteristici che il paziente interpreta come l’imminente attacco di panico (Bonn J.A., Readhead C.P. A., Timmons B.H. , 1984; Clark D.M., Salkovskis P.M., Chalkley A.J., 1985).

Ristrutturazione cognitiva Il paziente deve essere preparato ed allenato a riconoscere i propri pensieri automatici e spontanei, i quali possono essere molto rapidi ed istantanei e possono non lasciare più traccia in memoria; l’allenamento nel percepire i propri pensieri ed i propri atteggiamenti è molto importante in quanto attraverso questa procedura il paziente si rende consapevole di come effettivamente modifica il proprio stato emotivo Beck, Emery, 1985; Clark, 1986, 1991; Mancini, 1996; Freeman et al, 1990) . Da tale abilità deriva anche il successivo lavoro di revisione e modificazione delle assunzioni generali del paziente. Il lavoro di riconoscimento e ricostruzione degli schemi disfunzionali (solitamente, gli schemi più usuali e frequenti che vengono elaborati da questi pazienti fanno riferimento a tipologie come "vulnerabilità", "fragilità", "mancanza di autonomia", "oppressione", "incapacità di controllo personale", "insopportazione - scarsa tolleranza alla frustrazione", "perfezionismo", "elevati standards") è la chiave del lavoro a più lungo termine, ed in genere la parte più impegnativa del trattamento (Lorenzini, Sassaroli, 1995; Bara, 1996; Guidano, 1988; Reda, 1986). Il paziente prende coscienza di come ha costruito certi settori della propria esperienza e delle spiegazioni e teorie personali che utilizza per darsi un significato. Attraverso il lavoro sulle assunzioni disfunzionali il paziente modifica i propri schemi a favore di spiegazioni alternative più realistiche, adattive e concrete. 

Risultati

I risultati della valutazione sintomatologica evidenziano una sostanziale equivalenza tra i due trattamenti in un periodo di 8 mesi. Alcune differenze apprezzabili clinicamente oltre che metricamente riguardano i fattori di Depressione, Ansia, Ansia Fobica; in sostanza, i due gruppi evidenziano alcune differenze, in questi fattori sintomatologici, in una valutazione a 4 mesi di trattamento.

Il I° gruppo che effettuava un trattamento cognitivo-comportamentale specifico presentava un punteggio inferiore nei sintomi di Ansia generale, mentre il II° gruppo che assumeva anche farmaci manifestava un decremento maggiore nei sintomi di Ansia Fobica e Depressione. Questa differenza potrebbe essere spiegata facendo riferimento all’azione specifica dei farmaci, ed in particolare di un effetto più rapido nel miglioramento del tono dell’umore, e nella regolazione attenuata di alcune sensazioni somatiche che costituirebbero il target attenzionale specifico dei soggetti con disturbo da panico; in sostanza, i soggetti che giovano di una attenuazione di alcune specifiche sensazioni delle quali sono allarmati e preoccupati evidenzierebbero un decremento maggiore rispetto ai soggetti che sarebbero più esposti alle sensazioni sulle quali hanno un atteggiamento attenzionale allarmato e che costituiscono lo stimolo per cognizioni catastrofiche.

In una valutazione a 8 mesi i due gruppi sono invece pressoché identici, e manifestano un miglioramento equivalente.

Un dato che si è evidenziato nello studio, e che non è evidente nella valutazione psicometrica, è quello dei soggetti che hanno interrotto il trattamento, in particolare nel gruppo I°, non entrando nel campione che è stato valutato a 4 o a 8 mesi. Questi soggetti hanno abbandonato il trattamento abbastanza precocemente e hanno evidenziato uno scarso miglioramento nei primi 4 mesi. Dunque, alcuni dati su tale fenomenologia clinica riguardante i soggetti "no responders" al trattamento specifico evidenzierebbero che tali soggetti presenterebbero i seguenti "markers":

• livelli particolarmente elevati nel fattore Somatizzazione
• tratti Passivo-Oppositivi o Borderline
• periodo pre-trattamento particolarmente prolungato con sintomi elevati
• età superiore ai 45.

Per tali soggetti il trattamento cognitivo-comportamentale specifico non sembra adeguato, ma è possibile ipotizzare che altre forme di soluzione terapeutica possano essere la scelta più opportuna e mirata come un trattamento psicoterapico prolungato e una terapia psicofarmacologica più aderente alle specifiche manifestazioni del singolo caso.

Bibiografia

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