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LA
TERAPIA FAMILIARE NELLE TOSSICODIPENDENZE: QUALE MODELLO UTILIZZARE IN UN
CONTESTO PUBBLICO. SERT A.S.L. 4 CHIAVARESE
di
Giannino Ulivi e Corrado Barbara
Sommario
La popolazione di soggetti con problemi di abuso di sostanze che si
rivolgono ad un servizio pubblico è molto varia per storia, tentativi di
risoluzione precedenti, livello motivazionale e risorse del contesto
attivabili. Inoltre spesso chi chiede aiuto è diverso da chi lo necessita
e i bisogni presentati sono diversi a seconda del livello motivazionale
presentato. Un Centro di Consulenza e Terapia Familiare di un SerT. deve
quindi impostare un lavoro flessibile, attento alla domanda presentata e
alla sua modificazione e integrato con le altre attività del servizio e
avendo come riferimento quanto, da un punto di vista teorico, oggi la
terapia familiare mette a disposizione. Il lavoro presentato è la modalità
operativa del nostro Centro di Consulenza e terapia Familiare inserito
presso il nostro SerT. e attivo da circa un anno.
Summary
The population of subjects substance abusers that address to a public
service is very varied for history, attempts of resolution precedents,
motivational level and facilities of the context. Additionally often who
asks help is different from who necessitates it and the presented needs
are different according to the motivational presented level. A Center of
Consulence and Family Therapy of a SerT. is obligates to plan a flexible
work, attentive to the presented question and to his modification and
integrate with the other activity of the service and having like reference
as, from a point of theorist view, today the family therapy puts to
disposition. The presented work is the operational formality of our Center
of Consulence and Family therapy inserted by our SerT. active now from
around a year.
Résumé
La population des toxicomanes qui s’adressent au service public de
toxicomanie est beaucoup differénte pour histoire, tentatives de rèsolution
précédents, niveau de motivation et ressources du contexte. En outre
souvent qui appele à l’aide est differént du patient et les besoins
presentés sont differents d’àpres du niveau de motivation présentè.
Un Centre de Consultation et de Thérapie Familier de un Service public
des toxicomanies doit donc organiser un travail flexible, attentif à la
question présentè et a la sa modification et compléte par les autres
activitès du service et avoint comme référence combien, de un point de
vue théorique , aujourd’hui la thérapie familier propose. La
publication présenté est la modalité de fonctionnement du notre Centre
de Consultation et de Thérapie familier inseriré chez notre Service des
toxicomanies qui est activé à peu près de une annéè.
INTRODUZIONE
Il movimento di terapia familiare, nel vasto universo degli orientamenti
terapeutici, ha avuto una sua precisazione sempre più documentata
riguardo a quei fenomeni di sofferenza che interessano giovani figli in
quella fase delicata dell’individuazione e autonomizzazione dalla
famiglia di origine che chiamiamo adolescenza ( Gurman e Kniskern, 1978 ).
Tali situazioni sono frequenti, secondo la lettura sistemica, sia in chi
presenta esordi nevrotici o psicotici o disturbi alimentari di tipo
anoressico o bulimico o inizia il consumo di sostanze stupefacenti ( Todd
e Selekman, 1991). I modelli di terapia familiare sono ormai numerosi e si
prefiggono obiettivi diversi :
a. I cultori della terapia breve del M.R.I. si prefiggono la risoluzione
del sintomo
b. I terapeuti trigenerazionali o contestuali, pensano di dover
approfondire la storia e i vissuti della famiglia,
c. Gli operatori orientati in termini strategico-strutturale ritengono
importante mutare le regole che governano la famiglia
d. I sistemici puri, ragionano in termini “ costruttivi” e pensano
utile e necessario, attraverso un corretto uso del linguaggio, lavorare
sull’area dei significati, oltre che sui pregiudizi del terapeuta, della
famiglia e del contesto allargato ( Cecchin G, Lane G., Roy A., 1994 ).
Nonostante questa grande messe di contributi ormai verificati con ricerche
sui processi e sui risultati, continua ad essere predominante una lettura
moralistica e individuale del problema tossicodipendenza ( o
alcooldipendenza) con conseguente proposta di intervento prevalentemente
“da stigmatizzare socialmente o medicalizzare”. Tutti gli studi sui
risultati dei trattamenti con pazienti tossicodipendenti hanno dimostrato
l’utilità di un trattamento integrato dove l’intervento farmacologico
viene affiancato con una presa in carico della storia del cliente e del
contesto familiare. La ricerca recente ha rivelato che i trattamenti e
interventi sistemici sulla droga sono efficaci nel far uscire dal consumo
i pazienti e soprattutto nel mantenerli in trattamento. L’indice di
ritenzione in trattamento, vale a dire la percentuale di pazienti
incontrati che persistono ad essere seguiti dal servizio nel tempo, è
l’indice più altamente correlato col buon esito. Inoltre, i pazienti
trattati soltanto individualmente o in mantenimento metadonico o in
psicoterapia o in una esperienza comunitaria, se il loro sistema familiare
non cambia, hanno alte probabilità di riassumere gli stessi ruoli che
precedentemente hanno favorito l’instaurarsi della tossicodipendenza. Vi
sono ancora troppi casi in cui i trattamenti sono limitati al paziente,
senza una lettura sistemica della tossicodipendenza con conseguente presa
in carico della storia familiare. Da ciò consegue che il cambiamento di
un solo elemento del sistema, il tossicodipendente, avviene spesso in
superficie come decondizionamento dal sintomo . Tale modificazione, però,
non è sempre sufficiente a mettere in crisi i vecchi equilibri che hanno
creato quella sofferenza che ha consentito alla droga di assumere un
significato fortemente anestetico. ( Lewis R., Piercy F., Sprenkle D.,
Treppert., 1991). Le stesse ricerche hanno ipotizzato che l’abuso di
droga può servire a mantenere insieme i genitori o a raggiungere
l’obiettivo di far interrompere un litigio tra loro, oppure a rimandare
nel tempo la fase dolorosa e delicata dell’autonomizzazione e dell’
individuazione adolescenziale. Allo stato delle conoscenze attuali
esistono quattro ben definite terapie familiari con importanti fondamenti
sperimentali nel campo delle tossicodipendenze che sono :la terapia
strutturale, strategica, funzionale e comportamentale. ( Cirillo S.,
Berrini r., CambiasoG., Mazza R., 1996 ) Esistono però evidenze cliniche
che testimoniano che i tradizionali interventi strategico-strutturali e
comportamentali sono insufficienti qualora esistano serie difficoltà
coniugali con comportamenti devianti dei figli ( Karoly e Rosenthal,
1977). Tali interventi infatti si limitano a realizzare modifiche che non
toccano la profondità dei significati e a dare senso ad avvenimenti
storici come invece permettono il modello trigenerazionale, quello
sistemico-cibernetico di M.White, il modello sistemico-costruttivista di
Milano e l’approccio del “Reflecting team” (Cirillo S., Berrini r.,
CambiasoG., Mazza R., 1996; Todd C., Selekman M., 1991; Parry A., Doan
E.R., 1994).
MODELLO DI INTERVENTO
In merito all’efficacia degli interventi di terapia familiare si è
passati da un tentativo di confrontare i diversi modelli ,all’interesse
di sapere non tanto “ quale terapia è migliore delle altre” in
assoluto, ma piuttosto alla ricerca di modelli terapeutici più adatti e
utili per un certo contesto familiare in rapporto al suo stato
motivazionale. L’integrazione del modello sistemico con quello
motivazionale che crea differenze in base al modo con cui la famiglia e il
paziente designato si posizionano in merito al problema della
tossicodipendenza, appare una variabile importante, specie in un contesto
pubblico, per definire quali modelli di intervento possono essere
appropriati ( Ulivi G., 1996). L’intento del nostro lavoro clinico è
anche una ricerca-intervento al fine di individuare quale tipo di modello
è più appropriato, non solo in base alle risorse della famiglia, ma
anche in base alle problematiche diverse che si pongono a seconda del
problema presentato. La nostra ipotesi di partenza è che gli interventi
strutturali strategici, per esempio, siano utili per un rapido controllo
del sintomo, mentre gli interventi sistemico-costruttivisti siano più
adeguati in caso di ricadute o in storie cronicizzate ,mentre un lavoro
trigenerazionale sia più utile per elaborare una sofferenza su cui si può
innestare un processo di ricaduta. I nostri assunti di base li possiamo
elencare così :
1. Accento posto sul presente e sul futuro oltre che al passato.
In una fase iniziale di ingaggio della famiglia, il controllo del sintomo
assume un significato importante al fine di costruire un’ alleanza
terapeutica che consenta ,in un secondo tempo, di intervenire sulla storia
familiare e arrivare pertanto alle radici della sofferenza. Gli
orientamenti che leggono i giochi familiari e quelli che ipotizzano
scenari futuri sono più utili per creare una motivazione del contesto.
2. Scarsa importanza attribuita all ’ insight ; si ricorre invece a una
ristrutturazione positiva
Anche questo assunto è importante per l’aggancio e le prime sedute. La
ristrutturazione positiva consiste nel dare valore al sintomo e connotare
positivamente il contesto come risorsa.
3. Il miglioramento deriva da mutamenti interpersonali
La scomparsa del sintomo è breve e non definitiva se non si accompagna a
mutamenti nel relazionarsi e percepirsi dei componenti del sistema
familiare.
4. I piccoli cambiamenti sono positivi
Nel procedere nel trattamento è importante enfatizzare i segnali di
cambiamento anche se piccoli e gli ostacoli che vi si frappongono anche
pregiudiziali.
5. Sfruttare le risorse familiari
La famiglia è una risorsa, ogni presenza è importante per la raccolta di
informazioni e per l’intervento che è mirato non solo sul paziente
designato.
6. Sfruttare ciò che pragmaticamente dimostra di funzionare
E’ importante analizzare precedenti tentativi di soluzione al fine di
non percorrere strade già provate e inconcludenti, ogni storia ha un suo
percorso che va costruito insieme alla famiglia e all’équipe di
supervisione sapendo cogliere i risultati pratici di certi interventi non
sottovalutando la creatività della famiglia.
7. Diminuire la complessità; sbrogliare la rete di figure assistenziali
Spesso esiste una confusione tra l’inviante, il comittente e il cliente.
Talvolta al servizio pubblico viene chiesta una funzione di controllo che
rischia, se non riconosciuta e tenuta in considerazione, di invalidare od
ostacolare il trattamento. Diversi servizi spesso lavorano sullo stesso
caso, S.S.M., consultorio, Sert con compiti e obiettivi diversi. E’
importante quindi ripetutamente ridefinire le aspettative del cliente e
della sua famiglia : compito cui deve assolvere la terapia familiare al
fine di tener chiari e distinti i diversi livelli in cui si opera.
8. La terapia è relativamente a breve termine
La durata di un intervento è in media di dieci, dodici sedute a cadenza
mensile. La risoluzione del sintomo non determina la cessazione
dell’intervento: occorre anzi continuare a seguire nel tempo la famiglia
con sedute bi o trimestrali per mantenere in trattamento il caso e per
stabilizzare i cambiamenti avvenuti.
9. Il terapeuta gioca un ruolo attivo
Si intende per ”terapeuta “ tutta l’équipe che segue il caso e per
“attività “ il terapeuta che,con il suo stile particolare, conduce le
sedute avendo in testa un progetto o ipotesi che fa da traccia o matrice
all’intervento. L’attività è più facilmente mantenuta con
l’utilizzo dello specchio unidirezionale e la supervisione diretta da
parte di altri operatori.
10. Ogni soluzione è specifica per ciascuna famiglia
Intendiamo dire con questo che ogni percorso terapeutico costruisce una
storia singolare e unica che richiede la capacità di non fossilizzarsi
dietro ad un’unica teoria ,ma la flessibilità di usare quanto oggi
abbiamo a disposizione che sia utile in quel momento specifico per quella
particolare famiglia. Riteniamo che tale approccio possa essere
sufficiente come protocollo di base per la generalità delle famiglie
(senza una lunga storia di trattamenti falliti )che si presentano al
nostro SerT, in quanto estremamente pragmatico, orientato al sintomo e in
grado di attivare le risorse presenti piuttosto che indugiare sulla
patologia con effetti di riduzione del rischio di cronicizzazione. Appare
quindi il trattamento di elezione per i nuovi casi e per le situazioni in
cui un adolescente consuma non solo eroina, ma anche le cosiddette
“nuove droghe” tipo ecstasi e stimolanti dai minori ( cannabis) ai
maggiori ( cocaina). Per le storie più compromesse e con numerosi
fallimenti e conseguente cronicizzazione (che sono quelle più numerose e
che appesantiscono i servizi pubblici )appaiono più indicati trattamenti
di tipo sistemico- costruttivista e di tipo trigenerazionale. La
popolazione che afferisce ad un servizio pubblico che può avvalersi di
una consulenza o una terapia familiare è estremamente variegata e
richiede quindi un intervento diversificato e il più adeguato possibile a
seconda della storia, dei tentativi di risoluzione precedentemente
intrapresi, delle risorse familiari e della ,motivazione del paziente e
della famiglia a mettersi in gioco. In linea di massima ipotizziamo di
poter distinguere i seguenti sottogruppi:
· Nuovi accessi col problema della cessazione del sintomo
· Storie cronicizzate in trattamento col metadone
· Storie che presentano una ricaduta dopo un periodo discreto di drug-
free
· Storie, che superato il sintomo ,presentano problematiche relazionali e
di reinserimento sociale
· Storie con adolescenti non ancora tossicodipendenti ma con
comportamenti a rischio ( abbandono scolastico, fughe da casa, utilizzo
occasionale di droghe minori, storie di abuso sessuale o violenze)
· Coppie di genitori tossicodipendenti
E’ nostra convinzione che il lavoro avviato col contesto del paziente,
sia utile se non è avulso da quanto effettuato da altri operatori o
servizi, in quanto è una risorsa in più (diagnostica e di intervento) da
offrire a tutti ,sia operatori che membri significativi della famiglia
,che circondano il paziente secondo una visione sistemica del problema che
crea il sistema. (Goolishian.H,Anderson H., Winderman L,1986)
STRUMENTI E RISORSE UTILIZZATE
Il suddetto lavoro di ricerca -intervento si svolge presso la sede del
SerT A.S.L. 4 Chiavarese di Sestri Levante ,dotata di Centro di Consulenza
e Terapia Familiare con specchio unidirezionale e possibilità di
videoregistrazione. L’équipe è formata dallo scrivente in qualità di
responsabile e da una équipe di psicologi e psicoterapeuti tra cui alcuni
tirocinanti della Scuola del Centro di Terapia della Famiglia di Milano di
Boscolo L. e Cecchin G. e una volontaria con formazione presso “ Il
Nuovo Centro di Terapia della Famiglia” di Mara Selvini Palazzoli
CONCLUSIONI
Considerata la variegata popolazione ( per problematiche, motivazioni e
risorse presentate) che si rivolge ad un servizio pubblico, ci sembra
necessario che il primo compito di una équipe di intervento familiare sia
valutare le modalità più appropriate di attivazione delle risorse
familiari e di aggancio terapeutico del paziente e del suo contesto ( Ray
A.W., KeeneY B., 1993). E’ anche importante riuscire a costruire un
modello di intervento che permetta di definire quali tecniche di
conduzione delle sedute siano più adeguate alle diverse storie familiari,
ai precedenti tentativi di risoluzione e al ciclo vitale della famiglia :
ciò servirebbe ad evitare la cronicizzazione del problema e a superare il
clima di rassegnazione e di sconfitta che le storie con numerosi
precedenti fallimenti ingenera nei pazienti e nei terapeuti stessi. .
BIBLIOGRAFIA
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practice of psychotherapy, Karnac Books, London 1994
2. Cirillo S., Berrini R., Cambiaso G., Mazza R., La famiglia del
tossicodipendente, Raffaello Cortina editore, Milano 1996
3. Goolishian H., Anderson H., Winderman L., Problem determined System:
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4. Gurman A.S., Kniskern D.P., Research on marital and family Therapy
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1978
5. Karoly P., Rosenthal M., Training Parents in Behavior Modification
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6. Lewis R. ,Piercy F., Spenkle D., Trepper T., The Purdue Brief Family
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Bacon,Boston, 1991
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8. Ray A .,Keeney B.,” Resource focoused therapy” ,Karnac Books,
London 1993
9. Todd C. T. ,Selekman M. D. ,“Family Therapy Approches with Adolescent
substance abusers”. Allyn and Bacon, Boston 1991
10. Todd C.T., Selekman M.D., “Beyond structural –strategic family
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Substance Abusers, Allyn and Bacon, Boston 1991
11. Ulivi G., Approccio motivazionale, modello sistemico-costruttivista:
due riferimenti per un lavoro integrato sul tossicodipendente e la sua
famiglia, Personalità/dipendenze, Vol 2, Fasc. 1, 1996
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