LA COMUNITA' PSICOTERAPEUTICA RESIDENZIALE E IL SUO CAMPO MENTALE


di LUIGI D’ELIA

INTRODUZIONE
Le esperienze delle Comunità Terapeutiche per il disagio psichico nascono e si sviluppano nell’alveo della complessa trasformazione scientifica e storico-culturale che dal dopoguerra ad oggi ha caratterizzato l’intervento sulla gravità e le emergenze psichiatriche in genere. Fu l’ultima guerra, negli anni ‘40, con i suoi disastri e i suoi contraccolpi psicologici, a far comprendere a pionieri quali Bion, Foulkes e Main in Inghilterra, Sivadon, Tosquelles e Oury in Francia, non solo dell’opportunità economico-strategica, ma soprattutto dell’opportunità clinica dell’intervento gruppale e della trasformazione di reparti ospedalieri in comunità terapeutiche. Non sembra affatto una casualità l’associazione storica guerra-gruppo-comunità terapeutica: il conflitto, la crisi collettiva delle coscienze, la possibilità di un olocausto totale, le ideologie che come fantasmi primordiali prendono vita e trascinano le folle, la minaccia alla democrazia; tutto ciò pare abbia attivato esattamente le tendenze opposte della cooperazione, della circolazione fruttuosa delle idee e degli affetti, di leadership non oppressive, che facilitano la crescita e l’individuazione delle risorse individuali al servizio del gruppo e viceversa (quasi come se fosse stata necessaria una guerra per ricordarci il potenziale distruttivo delle folle e le effettive potenzialità dei gruppi umani). Un mito di fondazione, quello dei gruppi terapeutici e delle CT, che trae dal caos - dall’equazione folla=follia - la sua forza ordinatrice, in un ideale passaggio dal gruppo acefalo e distruttivo al gruppo terapeutico. In ambito filosofico-scientifico, la storia di questa trasformazione di orientamenti, di metodologie, ma anche di setting e di tecniche, è anche la storia, se vogliamo, di un ideale percorso della psicoterapia da un’humus epistemologico “tradizionale” cusalistico-lineare e deterministico, ad un’epistemologia della complessità per la quale sono valide nozioni come pluralismo evolutivo, circolarità, molteplicità, campo probabilistico (Aparo-Casonato-Vigorelli; Lo Verso); ma è anche la storia, nella clinica, della progressiva inclusione di elementi del contesto di appartenenza del paziente come ulteriori e successivi arricchimenti ai setting tradizionali. Con la psicosi e con la gravità in genere, è diventato oggi imprescindibile l’allargamento dell’orizzonte d’azione della psicoterapia e dei setting che essa allestisce. Occorre cioé andare sempre più incontro alla realtà psicopatologica della persona intesa non più solo come una faccenda individuale e strutturale, ma anche come un problema relativo alle reti relazionali più prossime all’individuo (famiglia, gruppi di riferimento) e, ancora, al contesto più allargato della socio-cultura di appartenenza della persona. Ed infatti, sembra sempre meno giustificabile l’approccio alla psicosi e ai disturbi gravi attraverso una “monocultura” dell’intervento, o attraverso l’utilizzo di strumenti terapeutici univoci e modellisticamente uniformi. Non solo dunque tendono ad integrarsi i differenti approcci e i vertici di osservazione anche inizialmente più lontani, ma si tende sempre più a superare le oramai obsolete dicotomie: riabilitativo/terapeutico,contenitivo/interpretativo, supportivo/espressivo, intrapsichico/interpersonale, individuale/gruppale, nella direzione di un’ottica integrata e globale. L’idea di setting contenuta in questo articolo (setting inteso come campo mentale) vuole essere un’idea essenzialmente antropologica. Il campo mentale è dunque qui inteso come una faccenda socio-culturale, cioè come un ambiente fisico-umano che con le sue caratteristiche e la sua storia è in grado o meno di contenere il disagio psichico e di “scioglierlo”. Esiste una sensibile differenza relativa al decorso delle patologie mentali nelle diverse culture a fronte di una sostanziale parità di prevalenza, a parità cioè di persone che mediamente si ammalano di psicosi in tutto il mondo. Ciò che cambia, a seconda della collocazione etno-geofrafica, è dunque la capacità di certe culture (parliamo di paesi del terzo mondo) di “sciogliere” la malattia mentale e di assorbirne i contraccolpi al suo interno; all’interno cioè di una trama di significati, codici e rappresentazioni socio-culturali che ne diluiscono gli effetti devastanti. Qui da noi, in occidente, credo che la situazione sia alquanto diversa: siamo costretti a tamponare il problema della malattia mentale utilizzando metodi, rappresentazioni e strategie frammentari che segnalano e attestano la fatica della nostra cultura ad inquadrare e tollerare la follia. E i risultati si vedono (nonostante i farmaci). La CT residenziale assume forse allora un’ulteriorità di senso alla luce di queste considerazioni che c’incoraggia a proseguire la ricerca provando però a guardare in altre direzioni. L’ambiente di CT diventa allora un laboratorio a tutto campo di ricerca sulla condizione umana e sul dolore e non più o non solo una “psicoterapia” alternativa.


INTERVENTO RESIDENZIALE E TIPOLOGIA DI UTENZA
Fatte queste doverose premesse, voglio introdurre il tema dello specifico di CT, partendo da un tentativo di definizione di contesto. Ma alle domande: che cosa è una Comunità Terapeutica, come e perchè “funziona”, non è certo facile rispondere: mancano infatti i criteri e i dati relativi ai processi di valutazione e validazione dei metodi, strategie, principi efficienti, che in modi talora diversissimi hanno caratterizzato questo tipo d’intervento. Possiamo però cominciare col dire che l’intervento comunitario è innanzitutto un intervento che utilizza la residenzialità prolungata (temporanea e di medio termine) dell’ospite a fini terapeutici; esso quindi si caratterizza in primo luogo per:

1- La continuità del rapporto paziente-CT: la presa in carico della persona e dei suoi bisogni fondato sulla relazione prolungata nel tempo e intensiva nel quotidiano, all’interno di una situazione gruppale permanente.

2- La discontinuità del rapporto paziente-famiglia: il temporaneo allontanamento (ma non assoluto) dalla famiglia, nei casi in cui questo sia reso necessario per il trattamento.

(Torricelli F.D., 1997)

Occorre subito precisare che tali modalità vanno a definire un campo d’azione delimitato, nonchè un’utenza ristretta: la CT non è certo la panacea o la risposta definitiva al problema della sofferenza mentale (Main), ma è una delle tante risposte possibili all’interno di una (immaginabile) rete articolata e differenziata di servizi alla persona, con obiettivi e metodi peculiari che ne delineano la specificità. Ed ancora, restringendo l’indagine all’interno delle possibili risposte di tipo “comunitario-residenziale”, possono coesistere diverse tipologie di strutture per differenti tipologie di utenza con differenti bisogni In realtà la gran parte delle CT lavorano su un’utenza di pazienti “cronici” o su un’utenza mista, e sembrerebbe che siano davvero rare le esperienze comunitarie che definiscano una precisa scelta di campo rispetto alla selezione degli ospiti. Questa insufficiente definizione non aiuta certo, a mio parere, né le CT a focalizzare il proprio specifico, né i pazienti ad orientarsi verso una CT anziché un’altra, per cui accade ancora troppo spesso che le domande terapeutiche si schiaccino drammaticamente sulle poche offerte a disposizione, spesso ricercate disperatamente, e a volte inadeguate. La nostra esperienza ci suggerisce criteri selettivi per i quali l’uso dell’intervento residenziale, temporaneo ed intensivo, sia soprattutto finalizzato in senso preventivo (di tipo secondario o terziario), ma anche terapeutico, per un’utenza in grado di usufruire realmente di un’offerta terapeutico-riabilitativa attivante e trasformativa. Della CT pare giovarsi, con ottimi risultati, soprattutto quella parte di pazienti psicotici giovani “con potenzialità evolutive” (Gazale-Stuflesser-Vigorelli), con i quali sia possibile costruire un’alleanza di lavoro e una continuità terapeutica sufficiente che sia propedeutica per un lavoro sempre più mirato di ricostruzione, ristorificazione e abilitazione-riabilitazione di capacità personali e sociali, e per i quali è consigliabile un distacco temporaneo dal contesto familiare, pur coinvolgendo la stessa famiglia nel progetto terapeutico con modalità differenti. Quest’ordine di precisazioni non va a definire con esattezza categorie nosologiche, quanto piuttosto una variegata fascia di utenza per la quale gli aspetti di cronicità, gravità, fattori familiari, fattori longitudinali, aspetti dell’esordio e del decorso, e aspetti della sintomatologia (Pao), consentano di svolgere un lavoro basato sulla relazione e sulla partecipazione quotidiana ad un contesto gruppale. Va fatta perciò un’analisi della compatibilità dell’intervento comunitario che varierà a seconda degli obiettivi e dei modelli terapeutici tipici di ogni tipologia comunitaria, ma soprattutto occorre valutare, attraverso meticolosi processi diagnostici, a quali bisogni evolutivi s’intende tentare di rispondere, quali progetti è possibile attivare e a quali rischi di neo-istituzionalizzazione si può andare incontro.

LA COMUNITA' “PSICOTERAPEUTICA” E I COSIDDETTI “FATTORI TERAPEUTICI”
Una terza definizione di contesto riguarda la “qualità terapeutica” della Comunità per la quale essa è “Terapeutica” per:

3- L’orientamento psicoterapeutico: ovverossia, l’équipe appartenente alla CT è portatrice di modelli terapeutici, impliciti ed espliciti, è in formazione permanente, concepisce se stessa ed opera come “parte terapeutica” del contesto, è in grado di allestire ambienti (fisici e psichici) idonei dei quali conosce e stabilisce le coordinate organizzative e affettive (setting) all’interno di una (relativa) cornice previsionale di percorso.

L’orientamento psicoterapeutico di una CT, aggiungiamo, è dato anche dalla sua particolare “natura istituzionale”, dalla capacità cioé dei suoi artefici di revisionare i propri presupposti storico-fondativi e modellistici all’interno di una continua dialettica conservazione/cambiamento: tale caratteristica ne fa un’istituzione “fluida” e flessibile, capace cioé di allestire situazioni curative “istituenti” piuttosto che “istituite”.
I principi sui quali si può fondare l’orientamento psicoterapeutico della CT possono essere i più disparati, e corrispondono in genere a quelli prevalenti nella cultura psicoterapeutica in ciascun momento storico. Occorre segnalare però, a questo punto, il rischio di giustapposizione di modelli teorico-pratici nati e sviluppati in contesti del tutto differenti, e mutuati ed applicati nella “clinica comunitaria”, in un contesto cioè che, per la sua complessa specificità, non può essere assimilato ad alcun altro. Questa operazione può talora condurre a vere e proprie “derive metodologiche” se non a drammatiche distorsioni mistificanti per le quali la CT diventa un contenitore vuoto dentro cui si agiscono rigidamente e si sommano gli interventi “terapeutici” senza alcuna nozione di campo. Si rende necessaria perciò una maggiore riflessione sulle caratteristiche del lavoro di CT, su cosa in particolare lo differenzia dagli altri setting terapeutici, su quali sono i dati salienti e i fattori di efficacia.
La CT dunque è una realtà del tutto a sé stante che richiede una profonda revisione teorico-tecnica e un radicale cambio di rotta rispetto ad altri contesti terapeutici, se non altro perché in CT la multidisciplinarietà e l’integrazione degli interventi s’impone come metodo. Forse allora occorrerebbe porre l’attenzione maggiormente sul “campo mentale” di una CT, sulla sua costituzione e fondazione. Questo cambiamento di focus c’indurrebbe a considerare la “terapeuticità” di una CT in massima parte nella sua storia, nell’aspecificità degli elementi fondativi, nel suo particolare “clima terapeutico” piuttosto che nella sua organizzazione o nel suo modello teorico di riferimento. Tale cambiamento di ottica corrisponde ad affermare, in un certo senso ed in maniera anche piuttosto esplicita, coordinate nuove o, se vogliamo, un differente “sistema di valori” rispetto a ciò che comunemente viene definito come “fattore terapeutico”. Siamo infatti convinti che in una CT ciò che in psicoterapia generalmente viene considerato “aspecifico” assuma quasi paradossalmente una sua cogente e spiccata “specificità” diventando assolutamente determinante nel destino di quella CT (e dei suoi ospiti); ci riferiamo ad esempio a fattori di complessa analizzabilità quali:

· la cultura istituzionale: miti fondativi, storie, antropologie, declinazioni organizzative;

· la formazione dell’équipe: non intesa qui soltanto come apparato di conoscenze tecniche o di titoli accademici (pur necessari), quanto piuttosto come capacità dell’équipe di essere coesa e di costituire un campo mentale autenticamente “terapeutico”, di avere un pensiero clinico abbastanza condiviso, di realizzare processi d’integrazione, di assumersi la responsabilità della presa in carico, di essere capace di processi osmotici (relazionali, affettivi e produttivi) con la comunità allargata e con la comunità scientifica;

· i processi relativi all’appartenenza: che riguardano sia gli ospiti che gli operatori e che definiscono i percorsi dell’identità: ci riferiamo alla multiappartenenza di ciascuno di noi attraverso la famiglia, le istituzioni, i ruoli lavorativi, i gruppi sociali ristretti e allargati. L’attraversamento dell’ospite nella CT e nel suo sistema spazio-temporale, simbolopoietico e valoriale diventa in questa ottica non un fattore incidentale e contingente, ma il punto centrale della terapia;

· la quotidianità interstiziale e il clima terapeutico della CT: l’universo inesplorato di fatti, interazioni, relazioni dei momenti non strutturati, che come afferma Roussillon, godono dello statuto di “extraterritorialità” rispetto ai momenti organizzativi codificati, e che noi ben sappiamo quanto incida sul percorso terapeutico di ogni ospite. Questo fattore è a corollario del precedente poiché se assumiamo l’appartenenza al campo mentale della CT come elemento trasformativo, l’osservazione e l’attenzione sul clima quotidiano della CT e i movimenti dell’ospite al suo interno nelle situazioni più informali, diventano i principali indicatori di efficienza del lavoro terapeutico della CT.

L’analisi del campo mentale di una CT richiederebbe dunque l’analisi approfondita di ciascuno di questi punti (e probabilmente di altri ancora) che qui vengono soltanto accennati, secondo metodi anche molto lontani dalla ricerca in psicoterapia e in psicologia, e forse più vicini alla ricerca antropologica.



LA QUOTIDIANITA'
La principale e più evidente differenza tra la situazione di CT ed ogni altra risiede nell’inclusione, all’interno del setting di CT, della vita quotidiana del paziente e della partecipazione ad essa da parte di un’équipe polivalente, tanto da fare affermare a qualcuno che il setting di CT non è altro che la sua quotidianità. La quotidianità in CT non può ridursi né nello spontaneismo, né nella “tecnica” o nella bontà organizzativa, bensì essa si fonda sul continuo ripensamento dei significati che attraversano i mille fatti e le mille interazioni in CT in ogni sua giornata, sulle infinite riflessioni che gli operatori e gli ospiti condividono, su ogni segmento della vita di CT, sulla capacità che l’intero gruppo di CT dimostra nell’essere flessibile, dinamico, evolutivo (in grado cioè di migliorare i propri standard di vita), ma anche nell’essere tollerante, contenitivo, riparativo, fiducioso. È possibile definire tutto questo come la matrice terapeutica della convivenza che è legata ai fattori aspecifici precedentemente citati. La CT, inoltre deve poter essere un ambiente domestico, vivibile, non medicalizzato, ma anche contenitivo e protettivo, con determinate regole di vita che vengono settimanalmente discusse da tutti nello spazio dell’assemblea. Il quotidiano di CT sfugge facilmente sia all’osservazione che all’attenzione “scientifica”: ciò che accade nei momenti non strutturati, nelle a volte lunghissime giornate, nei momenti di noia o viceversa di tensione, nei vasti meandri interstiziali che riserva un qualsiasi giorno in CT, con i suoi mille scambi e mille situazioni, è il pane quotidiano del lavoro di CT: solo l’attitudine transizionale dell’équipe, l’esercizio condiviso, allo scambio, all’alternanza continua tra illusione(speranza)-delusione-disillusione, nonchè la capacità di lettura e attribuzione di senso di ogni scambio, costituirà quell’humus naturale che ontogeneticamente precede la capacità simbolica. Esiste una psicopatologia dell’esperienza transizionale che è quella che essenzialmente ci presentano i nostri pazienti di CT e per la quale l’individuo mostra un radicale disinteresse per lo scambio, un’incapacità di preoccupazione, una mancanza o carenza di capacità ludica, un’incapacità di lavoro e di continuità nelle attività, a talora anche una piattezza e banalità di pensiero e argomentazione. Solo nel contatto quotidiano con la psicosi è possibile osservarla, pensarla e ripensarla, diversamente dall’ineluttabilità dell’impotenza verso cui continuamente ci sospinge. Ma perchè ciò sia possibile occorrono dei “sistemi di sicurezza”, degli accorgimenti tecnico-organizzativi che consentano agli operatori di entrare ed uscire continuamente dalle relazioni, dal clima psicotizzante della CT, per potersi conquistare quella “giusta distanza” che faccia salva la “funzione pensante” e rappresentativa presente nel campo mentale: dei “doppi livelli” o livelli multipli di riflessione, come le supervisioni, le riunioni di équipe, i confronti con altre esperienze ed altre realtà, etc. L’organizzazione del quotidiano di una CT allora non può che essere la rappresentazione sulla scena quotidiana di una mente sana, viva e creativa, una mente-ambiente che costituisca una gestalt sovraordinata, una rappresentazione “trascendente” capace di operare i processi trasformativi e di neo-significazione procedendo dalla “cronaca” dei fatti, delle azioni di tutti i giorni, fino alla “nuova storia” degli individui e del gruppo nel suo insieme. Se in una CT si attiva un pensiero condiviso ed un comune linguaggio nell’équipe, se cioè si promuove una “cultura di gruppo” che sia orientata da questa trans-scena che a sua volta rappresenta una mente sana, viva e creativa, il quotidiano confronto di ogni operatore con la sconfinata apatia o con la noia degli ospiti, o con il loro fatalismo o impotenza, o ancora, con la loro oppositività, il loro negativismo, la loro paura e violenza, la loro fragilità, ebbene, tale quotidiano confronto potrà essere alla pari e talvolta vincente, e l’operatore non si sentirà perciò mai solo: ogni sua attività, seppure la più umile e semplice, diventa un tassello di un mosaico, di paziente co-costruzione di un quadro più integrato e organico; e ciò che avviene al di fuori dell’ospite di CT, nell’ambiente umano e non umano che in quel momento lo contiene e lo nutre, ma anche nell’ambiente “microculturale” costituito dalla CT, potrà diventare il suo nuovo “cibo per la mente” di cui lui potrà appropriarsi (Searles, 1965). La “teoria della mente” d’ispirazione comunitaria si costruisce come tentativo di risposta al problema della psicosi osservata però dall’osservatorio privilegiato rappresentato dal quotidiano e dalla sua matrice terapeutica: l’ampliamento dello spettro osservativo ci pone, come osservatori, in condizioni analoghe a quelle dei contemporanei di Galileo allorché, ponendo l’occhio sul telescopio, continuavano ad osservare ciò che già supponevano di conoscere. È senz’altro possibile affermare che la principale e più evidente differenza tra la situazione della CT e ogni altra risieda proprio nello strumento osservativo che la residenzialità costituisce per i curanti: la quotidiana e compartecipata frequentazione della psicosi ci costringe a rapide ed impensate integrazioni, a brusche revisioni, proprio perché ciò che è sotto i nostri occhi è l’ “agito della mente”, presente nell’hic et nunc in tutte le sue possibili topografie e dimensioni. È per questo che, nella quotidiana prassi di una CT, l’équipe è costantemente sottoposta a sollecitazioni “psicotizzanti” che ripropongono al suo interno gli insanabili conflitti di cui sono portatori gli ospiti residenti: partendo da questo isomorfismo, ha inizio la terapia.


AREE MENTALI E LIVELLI FUNZIONALI: UNA GRIGLIA OSSERVATIVA
Nella nostra esplorazione del setting di CT, abbiamo riportato l’esigenza, per questo tipo d’intervento, di fare riferimento alla globalità e alla gruppalità della situazione comunitaria come requisito essenziale del funzionamento della CT. Questo non significa immaginare la CT come un blocco monolitico che, come una struttura rigida, si muove tutta insieme e senza mediazioni: la globalità e la gruppalità che attengono al setting sono ascrivibili alla rappresentazione mentale dell’équipe e dei pazienti di una delle dimensione sistemiche della CT, quella che riguarda la CT come macro-sistema, che ha a che fare con il concetto di totalità come espressione del Sé. Possiamo immaginare questa totalità macro-sistemica come una delle possibili metafore della mente umana. Non si presume qui certo di esaurire il concetto di mente umana iscrivendolo forzosamente all’interno di un contesto ristretto come quello di Comunità Terapeutica, ma s’intende invece descrivere la Comunità Terapeutica come una mente umana. Questo ci consente di visualizzare il passaggio che avviene in CT tra ogni “area mentale” e la sua “declinazione funzionale” all’interno della sua organizzazione.

Le aree mentali
Una CT che funziona come una mente sana, viva e creativa, è una CT che è innanzitutto in contatto con il senso del limite: il limite del sistema che non è in grado compiutamente d’indagare se stesso; il limite di una “storia”, unica e irripetibile (quella di ogni CT e del suo gruppo fondatore), che tende “fisiologicamente” a conservare la propria identità personale. Accanto a questi limiti “a monte”, ve ne sono innumerevoli altri relativi ai concetti stessi di “cura” e di “guarigione”, ma anche, più banalmente, i limiti personali degli individui e delle loro possibilità, i limiti economici che talvolta sono decisivi nelle (non) scelte terapeutiche delle CT, i limiti della socio-cultura di appartenenza in cui si muove ogni CT. Posti i vincoli, è possibile esplorare le possibilità. Se consideriamo la mente come la coesistenza di aspetti antinomici, dovremo sforzarci di pensarla contemporaneamente come unitaria e molteplice (ma anche conscia e inconscia, femminile e maschile, digitale e analogica). L’assetto comunitario si pone isomorficamente in corrispondenza dialogica con la co-presenza degli aspetti antinomici e pluralistici della mente, consentendo una dialettica trasformativa e feconda tra di essi e, nello specifico, tra gli aspetti della patologia e gli aspetti della salute mentale. Il dialogo tra le parti può rappresentarsi di volta in volta su scenari sempre diversi, e allo stesso tempo su tutti gli scenari.
L’organizzazione di una CT deve poter consentire flessibilmente la rappresentazione sui molteplici scenari (in tal senso, l’approccio comunitario alla gravità è un approccio eminentemente di contesto, sul contesto, attraverso il contesto). Esistono dunque differenti aree della mente rappresentabili secondo una disposizione circolare e sincronica, ma anche allo stesso tempo lineare e diacronica:

· un’area duale (l’area della relazione primaria);

· un’area di piccolo gruppo (l’area delle relazioni più prossime: famiglia reale o fantasmatica);

· un’area di gruppo allargato o mediano (l’area dell’appartenenza “microculturale”);

· un’area sociale (l’area dell’appartenenza “macroculturale”-metacontestuale-antropologica).

Con questo schema non s’intende presentare un modello d’intervento, quanto piuttosto, e più semplicemente, una delle tante possibili griglie osservative. Se consideriamo l’assetto patologico come una condizione pervasiva che investe, in modo e misura differenti, tutti i livelli di funzionalità, da quello duale fino a quello sociale, l’ambiente di CT si costituirà come “contesto riabilitativo” ad ampio raggio contemplando interventi mirati sulle singole aree mentali e un intervento integrato sull’insieme delle aree mentali, a seconda dei bisogni e dei profili di ciascun paziente. Ogni area mentale deve poter trovare, all’interno dell’organizzazione di CT, un suo campo di significazione ben preciso, una sua “zona franca” ove sia possibile declinare la specifica dinamica relativa al funzionamento di ogni specifica area: ogni area avrà dunque un luogo, previsto organizzativamente, dove poter registrare, leggere, pensare e restituire. Secondo la loro rappresantibilità circolare, ogni area è transizionale rispetto a tutte le altre; secondo la loro rappresentabilità lineare, vi è un vettore evolutivo che procede dal livello duale a quello sociale. La CT “funziona” soprattutto nel primo modo: opera cioé sulla transizionalità circolare delle aree mentali; ma la CT opera anche, linearmente, come istanza di differenziazione. Non è pensabile, sulla base di quanto andiamo affermando, un lavoro di CT che non prenda in considerazione la globalità della situazione comunitaria come principio cardine del setting di CT:

· la globalità spazio-temporale di assetto della CT;

· la globalità del campo relazionale;

· la globalità del percorso terapeutico.


La scena duale
L’area duale è il luogo della sintonia con gli elementi di regressione del paziente grave ed il luogo della dinamica transferale (in senso lato). Il suo bisogno di referenzialità “forte” e individualizzata non può essere inteso soltanto come bisogno difensivo pre-edipico, ma anche come necessità imprescindibile di sostegno e contenimento personalizzato. Rispettare la bi-dimensionalità simbiotico-fusionale del paziente grave (con tutti i suoi correlati evacuativi, proiettivi, divoranti, totalizzanti) considerandola come una risorsa, anzichè come un limite o un ostacolo da superare, consente di partire da un terreno di potenzialità. Sul campo delle relazioni duali si giocano spesso le partite più importanti, si possono evidenziare i bisogni più antichi, le disfunzionalità più profonde, i segreti meno condivisibili. L’ascolto accogliente e attento di un operatore (uno in particolare e stabile) verso l’ospite di CT, la sua capacità di tenerlo a mente, di rappresentarlo quotidianamente nelle istanze più arcaiche, di proteggere le sue fragilità narcisistiche dalle aggressioni della realtà, fino a sostituirsi a lui nei momenti di difficoltà, laddove non ci possono essere né parole né pensieri che lo rappresentano; la possibilità ancora di questo operatore di sintonizzarsi con l’ospite sul registro del fare quotidiano, di costruire con lui “pezzi” sempre più articolati di azioni finalizzate perchè pensate all’interno di una relazione; la possibilità di un confronto intimo e speculare, che apra la strada a nuovi processi d’identificazione, seppure attraverso l’idealizzazione o le dinamiche schizoparanoidee dell’identificazione proiettiva, ebbene, tutto questo deve poter essere previsto e deve potersi dispiegare nella CT nel faticoso contatto quotidiano con il paziente grave.
L’area duale è allora anche il luogo della instancabile ricerca dell’alleanza con l’ospite di CT, un’alleanza che non sia fine a se stessa, che non si risolva cioè in una “faccenda a due”, ma che sia propedeutica all’ampliamento dell’orizzonte relazionale, alla comprensione e significazione dei fatti che avvengono nei diversi contesti quotidiani all’interno e all’esterno della CT. L’area duale è un ponte che consente all’ospite innanzitutto di ambientarsi nella nuova realtà e successivamente di proseguire un suo percorso in CT protetto e rappresentato da qualcuno che si occupa e si preoccupa di lui, un operatore capace di mediare laddove il paziente non sia in grado di farlo, vicariandolo come “filtro” nelle svariate interazioni istituzionali (con i servizi invianti, con la famiglia, con le istanze interne alla CT, con il sociale).


La scena del piccolo gruppo
Questo livello funzionale della mente è il luogo della fantasmatica familiare, il campo cioé di rappresentazione del teatro familiare interno, delle sue trame e dei suoi copioni (che nelle gravità diventano “sintomi”, rappresentazioni autoreferenziali che tendono cancerosamente a riprodursi sempre identiche a se stesse), il campo dell’affettività e dei sentimenti “familiari” e delle sue modalità dinamiche. F.Fornari, parla di fondazione immaginaria del collettivo, con un proprio vocabolario minimo ed una propria codificazione costituita da pochi essenziali simbolizzati (i coinemi) i cui scopi sono sia quello di fornire un modello mentale di significazione interrelazionale, sia di “programmazione istituzionale”. Quest’ottica si avvicina molto all’idea del gruppo interno come fondazione multipersonale della mente. La matrice familiare è rappresentabile sia attraverso i simbolizzati dei codici affettivi parentali della famiglia (padre, madre, figlio, fratello), sia attraverso le modalità rappresentative relazionali peculiari di ogni famiglia. Un ospite di CT attiva automaticamente all’interno del campo gruppale allargato il suo personalissimo piccolo gruppo familiare e la sua specifica fantasmatica, dislocandola nell’ambiente e spazializzandola proiettivamente sulle figure reali e fantasmatiche dell’équipe e del gruppo di compagni. Così come abbiamo già detto a proposito dei movimenti regressivo-fusionali dell’area duale, la riproposizione nell’attualità del “sintomo” familiare fantasmatico interiorizzato, non è un ostacolo, bensì un altro punto di partenza della terapia comunitaria. Farsi carico di questo per una CT vuol dire essenzialmente allestire uno spazio di pensiero sulla peculiarità delle dinamiche relazionali di piccolo gruppo. In questo caso, il contenuto delle relazioni non è più il transfert all’interno di uno scambio binario, bensì la matrice di gruppo all’interno di uno scambio multipersonale traspositivo. Tale campo mentale rappresentato dalla matrice di piccolo gruppo assumerà però, all’interno di una comunità, significati coerenti con la situazione particolarissima che contestualizza l’intervento di CT, che, come già detto, si caratterizza per i fattori della residenzialità e della quotidianità, nonchè per la gravità dei pazienti presenti in CT. Il lavoro di “dinamizzazione” delle matrici patologiche personali e familiari degli ospiti passa perciò, nell’intervento di CT, attraverso un preliminare e faticoso lavoro sull’analisi puntuale della convivenza, dell’appartenenza e della “ritualità”, e attraverso un paziente lavoro di “analisi della realtà quotidiana” nella instancabile e costante co-costruzione dei progetti, terapeutici e di vita, condivisi tra l’équipe e il singolo paziente. La cultura della condivisione si attiva in prima istanza nel piccolo gruppo e in seconda istanza in quello allargato: questo apre la strada ai fenomeni del rispecchiamento e all’apprendimento interpersonale su di sé e sui propri sentimenti. Occorre però tenere presenti le esigenze di contenimento e regolazione di alcuni pazienti gravi: il piccolo gruppo deve poter assolvere anche a queste funzioni basiche considerandole come fondanti della coesione di gruppo e quindi come fondanti la coesione del Sé. In questo senso, il riferimento personalizzato di ciascun ospite con un operatore deve potersi integrare con il riferimento di quello stesso ospite ad una piccola équipe che si prende cura di lui e, più in generale, ad un campo di piccolo gruppo (costituito da operatori e ospiti) di appartenenza privilegiata dove possano dispiegarsi le differenti rappresentazioni e le differenti funzioni. L’ospite di CT troverà un posto sia nella mente di un operatore (ma anche, se opportuno, di un terapeuta individuale) sia nella mente di un gruppo. E’ impensabile che un solo operatore possa farsi esclusivamente carico della psicosi di un paziente e che da solo rappresenti per lui le istanze combinate di accoglienza-sostegno, normatività, alleanza e principio di realtà. Il piccolo gruppo è allora quello spazio elettivo e protetto dove poter introdurre, con modalità non persecutorie, il principio di realtà. La collocazione del piccolo gruppo va però vista all’interno di un assetto globale dove coesistono tutti gli altri livelli funzionali ai quali il livello di piccolo gruppo va integrato. Il lavoro d’integrazione deve avvenire a livello di elaborazione dell’équipe complessiva della CT nei termini di comunicazione efficiente tra le parti e di riflessione permanente sul modello.



La scena del gruppo allargato o mediano
Il gruppo allargato di una CT corrisponde, in termini strutturali (non in termini di modello terapeutico), alla definizione di De Maré relativa al gruppo mediano costituito da un numero di componenti compreso circa tra 20-40, considerando la co-presenza nel campo mentale di ospiti e operatori; una struttura antropologica di base intermedia tra la famiglia e la società. Lo studio delle dinamiche del gruppo intermedio è appena agli inizi.
Il gruppo allargato utilizza, secondo De Maré, lo strumento della “cultura” intesa “come risultato della contrapposizione tra l’individuo e la struttura sociale”, il suo “testo” è il dialogo con una realtà che è pero “aperta alla negoziazione”, il suo campo di azione e di esplorazione è il conscio. Nel gruppo allargato della CT ci si trova però di fronte massimamente alla qualità propria dell’organizzazione con il funzionamento tipico del gruppo di lavoro con i suoi obiettivi, i suoi tempi scanditi, le sue attribuzione di significato, le sue gerarchie (ed in questo in particolare differisce dal gruppo mediano terapeutico: ci riferiamo alla copresenza in CT di 2 gruppi, quello degli ospiti e quello degli operatori). Il gruppo allargato della CT diventa ben presto un universo microculturale con le proprie leggi e categorizzazioni interne, talvolta alternative o in contrasto con la macrocultura sociale (se non altro per il clima di tolleranza e democrazia che vi è spesso in una CT e che “fuori” è ben più difficile trovare), talora invece contigue e osmotiche. Tale microcultura “terapeutica”, sviluppa l’appartenenza dei propri membri all’interno di un sistema di significazioni e di rappresentazioni mediando attraverso il dialogo e lo spirito di ricerca che le sono propri, e consentendo all’ospite di CT di modificare i propri codici sub-culturali familiari e sociali. La terapia comunitaria nel gruppo allargato corrisponde inoltre al continuo sforzo dell’équipe di preservare il funzionamento tipico del “gruppo di lavoro” che incide sul livello conscio e sulle potenzialità di apprendimento (come ad es. apprendere ad avere un proprio posto, un proprio spazio di parola, propri diritti e doveri) degli individui. La CT deve saper promuovere quella che De Maré chiama “dimensione laterale” od orizzontale, tipica del linguaggio del gruppo allargato, quella “cultura del dialogo” che non appartiene agli stadi narcisistici dei pazienti gravi: la dimensione laterale, by-passando quella verticale e gerarchica, accede al confronto “realistico” multipersonale che De Maré definisce come “setting pre-politico”, un setting cioè che è transizionale tra quello familiocentrico e quello sociale a metà strada tra parentela e amicizia, tra consanguineità e società. Il lavoro terapeutico delle CT a livello del gruppo mediano è quello senz’altro meno esplorato, ma allo stesso tempo è probabilmente il lavoro più specifico poiché è su questo livello che si dispiegano i percorsi dell’appartenenza qui intesi come percorsi che attivano nuovi temi culturali che sono in grado di trasformarsi in eventi simbolici per l’ospite di CT. Normalmente questo “fattore terapeutico” agisce (quando agisce) in maniera implicita e latente, all’insaputa dei curanti. Il passaggio di un ospite all’interno del campo mentale della CT non si risolve certo in un’operazione meccanicistica di “riparazione” di aspetti disfunzionali, ma si tratta di un’esperienza che incide profondamente sulla sua identità e sulla sua personalità. Tale incidenza trasformativa utilizza precipuamente strumenti culturali: modalità relazionali, prassi e consuetudini gruppali e istituzionali, nuovi stili narrativi, nuove declinazioni simboliche della realtà, nuove gerarchie valoriali, nuove scansioni spazio-temporali, nuovi interessi. Tutto ciò, secondo la nostra esperienza, risulta essere più “terapeutico” di molti altri interventi ritenuti comunemente efficaci e richiede una permanenenza temporalmente di media durata (2-4 anni).

La scena sociale
L’area sociale è l’interfaccia mentale di tipo metacontestuale: essa precede e contiene individui, famiglie e gruppi così come contiene le aree duali e gruppali della mente. Nella patologia grave molto spesso anche questa dimensione mentale è disinvestita e successivamente vissuta come pericolosa e intollerabile: in questo caso, la dimensione sociale “transpersonale” emerge nell’individuo e nella sua corporeità nella sua forma panica e demoniaca, senza cioé alcuna mediazione simbolica e culturale. Non a caso, le forme deliranti assumono sempre degli “organizzatori sociali automatici” sottoforma di stereotipie, personaggi, situazioni e schemi ricorrenti e socio-culturalmente definiti: Dio, il Diavolo, il Potente, l’Aristocratico, Il Persecutore, il Perdente, il Deviante, il Bello o il Perfetto (il Magro), il Brutto, etc. Diciamo subito che a livello dell’area sociale e delle sue rappresentazioni il lavoro della CT diventa più complesso, ed il rischio di brutali semplificazioni è sempre dietro l’angolo. Ci riferiamo in particolare alla frequentissima burocratizzazione dell’intervento sociale e all’interpretazione di esso nei termini di intrattenimento ergotaerapico, o di sterile attività di “socializzazione”: in questo caso è la psicosi (ma non la psicosi della persona sofferente, bensì quella sociale) che vince nella misura in cui include tutta la società e i suoi rappresentanti istituzionali nel suo delirio. Il lavoro sociale della CT è quello di costruire le condizioni di un apprendimento/riapprendimento sociale, e questo può avvenire soltanto all’interno della circolarità transizionale della mente di cui la CT si prende cura globalmente, se cioé l’esperienza di CT, nel suo insieme, per un paziente risulterà realmente “correttiva” e riparativa, se riuscirà a fare proprie modalità relazionali, strutture mentali sane, se riuscirà a trovare, attraverso la CT, un luogo (interno ed esterno) di appartenenza, d’identità, di apprendimento di valori quali la partecipazione, la solidarietà, il dialogo, l’amicizia, l’amore. In questo senso, la CT diventa quel mediatore simbolopoietico e culturale che è mancato nella storia psico-socio-patologica del paziente, un possibile ponte che congiunga sponde in precedenza lontane. Il lavoro delle CT sull’area sociale della mente va posto innanzitutto come un “a priori” che riguarda il modello terapeutico e l’approccio alla gravità. Non crediamo né alla Comunità-Famiglia alternativa alla famiglia naturale e alla società (pur essendo questo il mandato sociale prevalente e, a volte, l’unica strada praticabile) che taglia fuori il mondo esterno perché persecutorio e inaccogliente, né alla Comunità-Dormitorio dove l’enfasi dell’adattamento a tutti i costi ai criteri prestazionali taglia fuori i bisogni di appartenenza e di costruzione d’identità dell’individuo. La CT deve essere in grado di pensare al “dopo” dei propri pazienti già dal loro ingresso, in termini realistici e soprattutto lo dovrà fare con altri soggetti (famiglia, altre istituzioni), ma lo dovrà fare pensando in primo luogo alla propria collocazione socio-culturale: se è in grado di dialogare con altre istituzioni o di attivare un dialogo laddove esso sia carente; se è in grado di stabilire legami e alleanze territoriali significativi e duraturi; se è in grado di coinvolgere le famiglie nei progetti terapeutici; se è in grado di immaginare la vita dei propri ospiti al di fuori del proprio dominio; se è in grado di concepire se stessa come una realtà osmotica i cui confini sono permeabili (la CT che occupa l’esterno e l’esterno che occupa la CT); se è in grado di preparare l’uscita dei pazienti; se è in grado di partecipare al dibattito scientifico-culturale sulla psicosi; se in grado, infine, di formare i propri operatori allo specifico lavoro di reinserimento sociale. Va detto, ad onor del vero, che la storia “antiistituzionale” italiana che ha prodotto le rare e insufficienti esperienze comunitarie, ha posto queste ultime in una posizione di marginalità e di contrapposizione, nonché di minoranza. Questo, fino ad oggi, ha reso la vita delle CT, pubbliche e private (privato-sociale), davvero molto difficile, con esiti molto spesso negativi: si ripropongono ciclicamente problemi di disconoscimento e disconferma del lavoro svolto dalle CT relativi alla stessa opportunità di questo tipo d’intervento; si riattivano modalità subdole di boicottaggio “burocratico”; si rende impraticabile il lavoro di rete e di collaborazione tra i servizi, che sembrano parlare linguaggi del tutto differenti; si continuano ad ignorare le peculiarità dell’intervento comunitario attraverso processi perversi di delega per pazienti di cui “non si sa che farne”. Un’équipe di CT deve essere pienamente consapevole di appartenere ad un tale contesto sociale multiforme dove coesistono drammatiche contraddizioni, ambiguità e processi di alienazione, ma dove vi possono essere enormi potenzialità da utilizzare: basti pensare allo sviluppo delle imprese sociali e alle innumerevoli risorse sociali di umanità e di mezzi a cui la stessa CT può accedere se soltanto accogliesse tali contraddizioni come uno degli aspetti del lavoro con la “psicosi”. In questo senso, la cultura istituzionale, incarnata da responsabili e operatori e dalla loro capacità organizzativa ma anche dalla loro fantasia, diventa quel fattore discriminante che consente all’ospite di CT di “praticare” il mondo sociale senza grandi tensioni e senza troppe sollecitazioni alla competizione.



IL LAVORO CON LE FAMIGLIE E LA PRESA IN CARICO DELLE MULTIAPPARTENENZE DELL’OSPITE DI CT

LA SEPARAZIONE
Abbiamo detto in precedenza, tra le definizioni di contesto della CT, della discontinuità del rapporto paziente/famiglia che in ogni caso si viene a creare con l’ingresso dell’ospite in CT. Tale discontinuità non significa in alcun modo sradicamento, riazzeramento e reinfetazione dell’ospite nella CT, come in alcune realtà comunitarie avviene nella speranza che alla rigida separazione fisica dalla famiglia corrisponda anche una separazione psichica ed un’emancipazione maturativa, ma si tratta di un progetto che avviene col consenso di tutte le parti in causa: paziente, famiglia, CT, servizio inviante, che sono qui intesi tutti come clienti del servizio della stessa CT e nodi di un’unica rete. È dunque una separazione puramente “strategica”, non assoluta, che non assume certo i caratteri di radicale frattura o peggio di abbandono da parte della famiglia, ed è una separazione a cui di per sé non consegue né alcuna certezza terapeutica, né alcun cambiamento interno del paziente. Ricordiamo infatti con Torricelli (1997, 1998) che: <<L’allontanamento del paziente dal suo contesto originario, infatti, per quanto comporti la separazione fisica, non costituisce tuttavia una soluzione di continuità rispetto al meccanismo familiare di strutturazione della psicosi, come dimostra tutta la pratica manicomiale: in mancanza di stimolazioni dall’esterno la famiglia semplicemente “si ristrutturerà sull’assenza” del paziente designato, ma sempre e comunque all’interno delle regole e delle modalità relazionali usate in precedenza, lasciando così di fatto immodificate la condizioni che sostengono la sintomatologia psichiatrica>>. Senza il consenso esplicito e l’alleanza di paziente e famiglia, riguardo la proposta progettuale della CT, risulta a mio parere vano e velleitario ogni tentativo terapeutico, così come risultano ingestibili quelle situazioni per le quali non è consentito al paziente di contattare e rivedere la famiglia, considerata, a torto o a ragione da parte degli operatori della CT, la fonte patologica e l’origine di tutti i problemi del paziente. Quando gli operatori colpevolizzano la famiglia (anche soltanto implicitamente) è già probabilmente in atto una dinamica collusiva (che però alcune volte appare un passaggio obbligato) che di fatto ostacola la comprensione del paziente e lo svolgimento del percorso.

LE STORIE
La prospettiva che qui viene proposta è quella che parte dal considerare la famiglia ed il paziente di cui fa parte, come il punto di arrivo di una lunghissima storia di cui nessun membro della famiglia, e il paziente meno che mai, è veramente e consapevolmente portatore, ma soltanto “esecutore”. Il paziente è dunque l’ultimo capitolo di una trama transgenerazionale che appare sconosciuta. A fronte di questa impossibilità di visualizzazione da parte dei membri della famiglia delle vicende e delle connessioni storiche, gli operatori della CT dovrebbero fare attenzione ad entrare nel mondo familiare del paziente con la massima circospezione come converrebbe che facesse chiunque entrasse in un territorio inesplorato. Risulta dunque che le storie familiari di cui sono rappresentanti gli ospiti della CT, sono quasi sempre storie che ad un certo punto s’interrompono, o meglio ancora, sono storie che s’impantanano in territori di non-senso, conducendo il paziente a frenare, anche bruscamente, il suo percorso maturativo e a bloccare ogni compito evolutivo personale e sociale: la persona si isola, si chiude in casa, disimpara a lavorare, a studiare, a frequentare gli amici, a contattare i partners, ad interessarsi di aspetti creativi: entra in una circolarità “viziosa” nella quale esiste solo il disagio ed i sintomi, ultime vestigia di una comunicatività divenuta impossibile, residui tossici privi di significato, quasi come se alcune parti della mente fossero morte o danneggiate. Ciò che sembra avvenire è che il paziente e, molto spesso, la sua famiglia non sono più in grado di leggere la realtà ed interagire con essa, come se la storia di cui sono portatori non consentisse di procedere oltre: qualcuno si ferma ai compiti adolescenziali fermandosi sul bordo della vita adulta o molto prima (studi, servizio militare, primi compiti sociali, lavoro, affetti, sessualità); qualcuno sembra andare oltre: sostiene i primi esami universitari, o si laurea, o si sposa, mette su famiglia, lavora più o meno stabilmente, ma all’improvviso sembra non riuscire più a sostenere i propri compiti e i propri ruoli. Queste storie familiari, inoltre, contengono sempre dei traumi antichi o recenti: lutti, separazioni, trasferimenti, fallimenti economici, tradimenti, eventi incomprensibili e improvvisi, tentativi emancipativi andati a vuoto, frustrazioni-castrazioni-umiliazioni-vergogne non metabolizzate, etc.. L’aspetto che invariabilmente, in tutte queste storie, è evidente agli occhi dell’osservatore o del terapeuta è che quello che appare incrinato e compromesso è proprio il passaggio dell’individuo tra il mondo familiare e quello sociale, un passaggio - un ponte crollato - che non consente più gli attraversamenti che in precedenza sembravano più agevoli tra i due mondi. Il paziente “cade” o “recede” all’interno di una monoappartenenza che coincide con la propria storia familiare divenuta insufficiente nel raccontare il mondo o parti essenziali di esso. L’individuo (e la sua famiglia) non maneggiano più (o non hanno mai maneggiato) i codici socio-culturali e si vedono costretti a raccontare una storia molto semplificata di se stessi e della realtà circostante; il paziente, dal canto suo, tenta di raccontare un’altra storia, la sua storia, una storia che disperatamente salvi le “capre” della sua appartenenza e della sua pesante storia familiare e i “cavoli” dei suoi desideri emancipativi al di fuori del modo familiare. Ma questo tentativo segna l’inizio della “malattia” poiché la capacità simbolopoietica dell’individuo risulta a questo punto in larga misura carente o impossibilitata a svolgersi, e la storia che ne vien fuori è spesso una teoria alternativa alle codificazioni sociali (delirio), o una non-storia fatta di silenzio e di non-senso (depressione), o una storia estremamente conflittuale nella quale non c’è posto per il narratore (disturbo di personalità). Viene a mancare dunque un’autentica multiappartenenza dell’individuo, viene a mancare cioè una “sana dieta mentale” che consenta di integrare gli “alimenti” e di nutrire la mente dell’individuo con cibo opportunamente scelto al di fuori della cucina di casa. Il lavoro della CT diventa allora quello di riattivare e rivitalizzare quei processi interrotti dalla malattia, che nell’ottica qui utilizzata, corrisponde a lavorare intensamente con le famiglie degli ospiti di CT affinché si rimettano in circolo ed in collegamento quelle storie sepolte o se-cluse che sono alla base dei problemi del membro familiare e che permetta ad esso di muoversi attraverso altre appartenenze con un maggiore grado di libertà. È possibile immaginare diverse situazioni in cui avvenga l’ascolto dei temi e delle storie familiari:

· incontri periodici con le singole famiglie alla presenza dell’ospite; la finalità esplicita di questi incontri può essere variamente definita a seconda della famiglia, ma ribadendo in ogni caso l’interesse e focalizzando l’attenzione sulla storia, remota e attuale, della famiglia, come aspetto importantissimo e imprescindibile del lavoro terapeutico;

· incontri periodici con il solo gruppo dei familiari degli ospiti (senza la presenza degli ospiti); una sorta di “comunità parallela” di parenti che si costituisca come gruppo autonomo che nel tempo acquisisca la capacità di confrontarsi, di raccontarsi e di sostenersi;

· incontri periodici con tutti i familiari e tutti gli ospiti secondo il modello di Garcia Badaracco (modello che a mio parere risulta essere difficilmente esportabile).

Tale lavoro può essere svolto dunque in molti modi e con molte tecniche (gruppoanalitiche, psicodrammatiche, psicoanalitiche, sistemico-familiari, etc.), ma ciò che più conta è mantenere la tecnica e le finalità terapeutiche “dirette” sullo sfondo: gli incontri dovrebbero avvenire in un clima di accoglienza, cordialità, collaborazione e informalità, senza cioè che le famiglie sentano in alcun modo di essere sottoposte ad interventi terapeutici o peggio ancora a processi sommari (ricordiamo infatti che la “domanda terapeutica” che la famiglia fa su se stessa è quasi sempre formalmente assente, proprio perché totalmente focalizzata su un solo membro). È importante quindi che vi sia da parte dei conduttori una grande capacità di empatia oltre una grande pazienza e rispetto per le difficoltà dei familiari: una presenza “leggera”, ma comunque attenta e orientante.

L’ANALISI DELLE ASPETTATIVE

Vanno chiariti, inoltre, prima ancora dell’ingresso del paziente in CT, i termini e i motivi della partecipazione della famiglia alle attività della CT. È fondamentale infatti con ogni famiglia il lavoro “contrattuale” precedente all’ingresso, durante cioè la fase di conoscenza (dia-gnosi) e di preparazione del futuro ospite e della sua famiglia. Tale lavoro può svolgersi con una serie di incontri preliminari nei quali sia possibile svolgere una serena ma puntuale analisi delle aspettative riguardante tutti gli attori in gioco. Infatti, già da tali aspettative si evincono una serie di informazioni utili per lo svolgimento del progetto stesso. Spesso queste aspettative sono, in un certo senso, “alterate” dalla condizione patologica di cui è portatore il paziente, e risultano, da parte dei diversi soggetti, a volte irrealistiche e sopravvalutanti, a volte insufficienti e svalutative, a volte inesistenti, altre volte ancora malriposte e inadeguate, il più delle volte tutto ciò insieme e contemporaneamente. Una delle possibile chiavi di lettura eziologica del disturbo del paziente è il vertice di osservazione delle aspettative familiari: il paziente sembra essere stato da sempre al centro di aspettative errate o di “desideri impossibili” da parte del suo ambiente di crescita; egli diventa dunque portatore di una domanda esistenziale che non gli appartiene e portavoce del “desiderio inadeguato” di qualcun altro. Questa “storia” sembra perciò ripetersi con tutti coloro che di lui si prenderanno cura. A conferma di ciò è infatti facile osservare, riguardo le aspettative sui pazienti da parte di famiglie e curanti, l’oscillazione - alcune volte anche per il medesimo paziente - tra negazione del disagio, delle difficoltà e senso d’impotenza paralizzante rispetto alle stesse difficoltà. L’operatore e l’équipe si trovano così stretti nella “tenaglia” di aspettative di guarigione e risoluzione definitiva delle problematiche ed aspettative di segno opposto, di inutilità del proprio intervento. Svincolarsi da questa stretta è operazione ardua e complessa e richiede una grande dose di pazienza da parte dell’équipe di CT. A ciò si aggiungono le ansie legate alle urgenze, spesso presenti nelle famiglie dei pazienti e talora in alcuni colleghi collusivamente coinvolti, che producono delle vere e proprie “accelerazioni temporali” nei vissuti dei curanti che di fatto fanno perdere di vista alcuni bisogni fondamentali del paziente e che peggiorano la lucidità dell’intervento. Per uscire da questa empasse occorre in primo luogo e preliminarmente ristabilire i tempi terapeutici idonei stabilendo una processualità e una sequenza di tappe che allentino la tensione; successivamente occorre sciogliere la matassa delle aspettative analizzandole insieme ai protagonisti della cura, a cominciare ovviamente dalle proprie. Successivamente ancora vanno posti alcuni obiettivi minimi auspicabili e soprattutto realizzabili. Occorre inoltre, una volta posti tali obiettivi minimi, ulteriormente temporalizzarli e definire alcune scadenze, prendendosi però tutto il tempo necessario per svolgimento del lavoro. Occorre dire che in generale, già dalle fasi iniziali di un rapporto terapeutico, l’esplicitazione e la condivisione col paziente e la sua famiglia di alcuni obiettivi, anche minimi o transitori, rappresenta un punto di appoggio ineludibile per costruire con loro una primaria ed embrionale forma di alleanza terapeutica. Il paziente e la sua famiglia però, molto spesso, sembrano non avere alcuna idea, o hanno un’idea molto confusa, della natura del problema che riguarda loro, questo essenzialmente perché i problemi di natura “mentale” producono spesso, come detto in precedenza, come effetto secondario la riduzione dell’esame di realtà, a volte in forme estreme, per cui appare difficile convergere con paziente e familiari su un terreno comune riuscendo al contempo ad individuare insieme quali sono i veri “nemici da combattere”. L’alleanza terapeutica non è dunque un’operazione immediata e spontanea, ma passa probabilmente attraverso una fase preliminare di “alleanza diagnostica”, indicando con questo termine la paziente ricerca comune degli aspetti problematici principali, intesi come aspetti-chiave della situazione del paziente e che egli stesso tende a conservare e allo stesso tempo ad ignorare. Col passare del tempo e della reciproca conoscenza, ci si augura che si sviluppi una sufficiente fiducia da parte di paziente e famiglia che consenta l’articolazione del progetto stesso attraverso obiettivi più specifici.



CONCLUSIONI
Il lavoro residenziale di una CT, attraverso la sua quotidianità, è (chiarito il problema dei criteri selettivi) un potentissimo attivatore di salute mentale, oltre ad essere un potentissimo e privilegiato setting osservativo e terapeutico. Tale lavoro pone però preliminarmente, proprio perché fondato sulla compartecipazione degli spazi psichici e fisici, i problemi cruciali del rapporto tra osservatore e osservato e della distanza tra parte curante e parte curata, tant’è che in tale contesto diventa particolamente ardua l’individuazione di “cosa” osservare, di “come” curare, e di quali sono i fattori di efficacia terapeutica. Inoltre, la gravità della tipologia di pazienti che accede alla CT, pone ulteriori problemi di gestione, di setting e di organizzazione, nonché problemi di integrazione, di comunicazione e formazione dell’équipe curante. L’idea di considerare l’articolazione delle aree mentali in relazione isomorfica e dialettica con l’organizzazione dell’ambiente e degli spazi di pensiero e di significazione all’interno di una transizionalità circolare delle aree mentale e degli interventi, fonda l’intervento comunitario sul concetto di globalità (di setting, di campo relazionale, di percorso terapeutico): in questo senso la CT è il luogo elettivo dell’integrazione degli interventi terapeutici. Il lavoro con le famiglie degli ospiti di CT, lungi dall’essere una variante o un’opzione del lavoro terapeutico con i pazienti nella CT, è invece totalmente integrato allo specifico della CT e quindi essenziale per il buon esito della terapia. Esso viene concepito come presa in carico della multiappartenenza del paziente ai differenti contesti di vita e ai diversi momenti fondativi della sua personalità (famiglia, gruppo sociale ristretto e allargato) e come assunzione della “criticità” della sua storia personale e familiare. Questo modo di prendersi cura di pazienti psicotici richiede non indifferenti sforzi organizzativi ed economici, ma soprattutto una motivazione particolarmente forte da parte degli operatori.



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(*) CONTRIBUTO PUBBLICATO, IN VERSIONE MENO ESTESA, IN “INTERAZIONI”, F. ANGELI EDITORE

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