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LA
PSICOTERAPIA INTEGRATA
NEL TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI
di Stefano Sanzovo
I disturbi sessuali secondo il DSM IV
Il DSM IV divide i Disturbi Sessuali in quattro categorie: le disfunzioni
sessuali, le parafilie, i disturbi dell'identità di genere e i disturbi
sessuali non altrimenti specificati. Scopo di questo articolo è
focalizzare la nostra attenzione sulle disfunzioni sessuali, tralasciando
gli altri disturbi, per analizzarne le caratteristiche, ma soprattutto
discutere degli approcci terapeutici,soffermandoci su una metodica in
particolare.
Le disfunzioni sessuali
La disfunzione sessuale può essere definita come un'anomalia del processo
che sottende il ciclo di risposta sessuale o un dolore associato al
rapporto sessuale.Il DSM IV divide il ciclo di risposta sessuale in
quattro fasi: desiderio,eccitazione, orgasmo e risoluzione. Il desiderio
consiste in fantasie sull'attività sessuale e nel desiderio di praticare
tale attività. L'eccitazione è una sensazione soggettiva di piacere
sessuale accompagnata da concomitanti modificazioni fisiologiche che
nell'uomo sono la tumescenza del pene e l'erezione e nella donna sono la
vasocongestione pelvica, la lubrificazione e la dilatazione della vagina.
L'orgasmo rappresenta un picco di piacere sessuale con allentamento della
tensione e contrazioni ritmiche sia dei muscoli perineali che degli organi
riproduttivi. La risoluzione è la sensazione di rilassamento muscolare e
di benessere generale.I disturbi della risposta sessuale possono
verificarsi in una o più di queste fasi.Si devono distinguere disfunzioni
permanenti, se presenti fin dall'inizio dell'attività sessuale, e
acquisite, se si sviluppano solo dopo un periodo di funzionamento normale.
Si differenzieranno inoltre disfunzioni generalizzate e situazionali,
queste ultime limitate solo a certi tipi di stimolazione, ambiente,
partner. Per indicare i fattori eziologici associati si possono usare due
sottotipi: disfunzione dovuta a fattori psicologici,quando si ritiene che
questi abbiano un ruolo preminente nell'insorgenza,nella gravità,
nell'esacerbazione o nel mantenimento del disturbo; disfunzione dovuta a
fattori combinati, quando si ritiene che anche una condizione medica
generale o l'uso di sostanze contribuiscano ma non siano sufficienti a
giustificare il disturbo. Le disfunzioni sessuali si dividono in disturbi
del desiderio sessuale,disturbi dell'eccitazione sessuale, disturbi
dell'orgasmo e disturbi da dolore sessuale, a loro volta divisi in
sottotipi.Il disturbo da desiderio ipoattivo implica fantasie sessuali e
desiderio di attività sessuale persistentemente o ricorrentemente
carenti, con notevole disagio o difficoltà interpersonali da parte del
paziente.L'avversione sessuale è l'evitamento attivo del contatto
genitale con un partner. Il disturbo dell'eccitazione sessuale femminile
è la persistente o ricorrente incapacità di raggiungere o di mantenere
un'adeguata risposta di eccitazione sessuale con lubrificazione e
tumescenza durante il rapporto. L'equivalente maschile è l'impossibilità
di raggiungere o mantenere un'erezione adeguata fino al completamento
dell'attività sessuale.Il disturbo dell'orgasmo è il suo ritardo, o la
sua assenza, dopo una fase di eccitazione normale. Le donne mostrano
un'ampia variabilità nel tipo e nell'intensità della stimolazione che
induce l'orgasmo. Per quanto riguarda l'uomo questo non coincide con la
mancanza di eiaculazione. Non è facile fare una simile diagnosi. Bisogna
tenere conto dell'età del soggetto, dell'esperienza, delle stimolazioni
ricevute.L'eiaculazione viene definita precoce a seguito di minima
stimolazione sessuale e prima che il soggetto la desideri.La dispareunia
è il ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto
sessuale in un maschio o in una femmina. Il vaginismo è uno spasmo
involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina che
influisce con il rapporto sessuale. Entrambi non sono dovuti ad una
condizione medica.
La psicoterapia delle disfunzioni sessuali
Nella terapia psicoanalitica si risale dai sintomi alla loro
origine,cercando di eliminare la cause della malattia. Posto il paziente
in determinate condizioni, si facilita l'emergenza dell'inconscio con
l'associazione libera. Lo sviluppo del transfert e della nevrosi di
transfert riproduce nella situazione analitica la nevrosi infantile, la
cui elaborazione, attraverso le interpretazioni del terapeuta, porta ad
una elucidazione risanatrice (Pavan e Angelozzi 1980). Per Freud il
sintomo nevrotico costituisce l'espressione camuffata di impulsi sessuali,
rappresentando così in realtà l'attività sessuale del paziente. Le
inibizioni proteggono dall'angoscia limitando le possibilità dell'Io ma
causando dolori fisici e morali. I disturbi sessuali rappresentano i
baluardi delle difese che rinunciano ad un piacere sentito come
angoscioso. Ma lo stesso Freud ricorda che questi disturbi possono
rivestire un carattere transitorio, legato ad una situazione contingente o
reattivo ad un problema relazionale; e ipotizza per questi la possibilità
dell'uso di terapie che, pur utilizzando una prospettiva analitica, non
seguano la tecnica in senso stretto. E già Ferenczi, riportando i
vantaggi terapeutici in talune forme di impotenza, sottolinea i vantaggi
di una semplice tranquillizzazione o di una analisi superficiale ad
impronta catartica per "spezzare la punta al sintomo" che
semplifica il disturbo complessivo, chiarendo parzialmente e superando i
problemi connessi.Ma le tecniche psicoanalitiche di trattamento di tali
disturbi sono state spesso accusate di una lunghezza eccessiva, di una
sproporzione rispetto al frequente aspetto monosintomatico e alla
conseguente scarsa motivazione del paziente (Pavan e Angelozzi 1980). Il
trattamento delle disfunzioni sessuali è stato rivoluzionato dalla
pubblicazione di Human Sexual Inadequacy (Master e Johnson, 1970). Il
ginecologo William Masters e la sociologa Virginia Johnson sviluppano e
descrivono un repertorio di strategie di trattamento, essenzialmente
comportamentali, che includono informazione ed educazione
sessuale,incoraggiamento della comunicazione tra i partner e ricorso a
tecniche specifiche come esercizi di focalizzazione sensoriale.
L'utilizzazione in caso di impotenza maschile di una sostituta della
partner, la surrogate wife, procura ai due terapeuti molti detrattori che
li accusarono di immoralità, collegamenti con il mondo della
prostituzione e connivenza col reato di adulterio.Molte critiche vengono
anche dal mondo della psicoanalisi, con un'eccezione, quella di Helen
Kaplan che, anche se non accetta in toto le metodiche dei due ricercatori,
le colloca all'interno di un nuovo modo di affrontare il trattamento delle
disfunzioni. Nascono le nuove terapie sessuali (Kaplan 1976) punto di
incontro di molteplici influenze teoriche,dalla psicoanalisi alla medicina
psicosomatica, dalla terapia comportamentale a quella di gruppo. Rispetto
a Master e Johnson viene recuperato il ruolo dello psicoterapeuta e quindi
si crea un nuovo consenso rispetto a queste tecniche, non ben articolate,
con il convincimento che alcune terapie comportamentali potessero
risolvere il sintomo ed altre dinamiche potessero eliminare le cause. Ma
esistono veramente psicoterapie sintomatiche e psicoterapie causali? Il
recupero di una disfunzione sessuale può riguardare solo il sintomo o
anche il sentire, il pensare e l'agire della coppia che lo subisce? Si
fanno strada in tempi recenti psicoterapie che riescano a rispondere a
vari quesiti, che attingano da varie teorie, e che vengono definite
integrate.
La psicoterapia integrata
Uno dei primi a coniare Psicoanalisi e terapie sessuologiche, ampliando la
prospettiva proposta dalla Kaplan, fu Abraham (1979), che ebbe come
collaboratore Pasini, sviluppante un metodo d'approccio che ha avuto
fortuna in Italia anche per merito di un altro sessuologo, Rifelli.Questa
terapia delle disfunzioni sessuali si avvale dei suggerimenti di scuole
diverse psicoanalitiche, cognitivo-comportamentali e sistemico-relazionali,
ma utilizza strumenti e mezzi definiti e specifici che costituiscono
nell'insieme una tecnica omogenea e autonoma (Rifelli 1995). La natura
dell'intervento è essenzialmente psicoterapeutica: c'è l'uso
privilegiato delle mansioni ma v'è anche la loro integrazione con
strumenti e mezzi derivati anche da altre tecniche, in un insieme
strutturato che tenga conto delle pluralità dei fattori psichici che
sostengono le varie disfunzioni sessuali.Una volta esclusa la componente
organica del disturbo, cosa fondamentale e preliminare di ogni terapia
sessuale, predomina il quadro d'ansia. E il riconoscimento col successivo
tentativo di controllo della disfunzione non aiuta, anzi peggiora il
sintomo. Il soggetto vive in un dualismo che lo rende consapevole di
quanto sta avvenendo senza tuttavia consentirgli di intervenire per
modificare il suo agire: quando si accinge a realizzare una nuova
esperienza sessuale si mette alla prova, si guarda e si controlla come se
volesse verificare e insieme impedire, in quell'altro sé, l'eventuale
ripetersi del comportamento disfunzionante. Ma il più delle volte non
possiede strumenti di integrazione che gli consentano di agire
efficacemente: può cercare di non pensarci, di stare tranquillo, di
convincersi che quella è la volta in cui ci riuscirà, ma tutti i suoi
tentativi diventano inutili. Non solo, ma non di rado il paziente e il
partner controllando ossessivamente la risposta sessuale da attori di un
gioco piacevole diventano spettatori di se stessi aumentando il livello di
tensione emotiva sfavorevole. E il dualismo vissuto dai pazienti
sottolinea il significato del disturbo sessuale: un modo di essere che
solo un osservatore esterno può suddividere in manifestazioni diverse a
seconda dell'apparato fisico, psichico o relazionale che si prende in
considerazione. Considerare il disturbo sessuale una modalità
esistenziale riconferma la persona intesa nella sua globalità e annulla
la differenziazione tra sintomo e causa. Non si tratta infatti
semplicemente di recuperare il sintomo o eliminarne le cause, ma di
consentire una modalità esistenziale soddisfacente per il paziente. La
possibilità di ottenere un'erezione tramite l'iniezione intracavernosa di
un vasodilatatore è una terapia sintomatica: annulla il sintomo
indipendentemente dai fattori psichici sottostante. Ma è una guarigione
transitoria, che può talvolta addirittura provocare una dipendenza dalla
sostanza. Per questo una terapia sessuale non può non coinvolgere la
dimensione intrapsichica, comportamentale e relazionale dei pazienti (Rifelli
1995).L'obiettivo della terapia quindi non deve essere la mera risoluzione
del sintomo, ma l'assunzione di una capacità integrativa che consenta
l'attuazione soddisfacente del comportamento compromesso. Per fare questo
è richiesta la globale, attiva partecipazione del paziente. Vengono
coinvolte anche le sue dimensioni intrapsichiche, comportamentali e
relazionali fondamentali per capire i motivi del presentarsi del disturbo
e attuare strategie per evitare che si ripresenti. Le strategie dovranno
avvalersi inizialmente e fondamentalmente di attuare un rapporto di
osservazione fra il soggetto e se stesso e/o fra il soggetto e il partner.
Bisognerà cercare di circoscrivere le aree di interesse terapeutico e cioè
quell'insieme di pensieri, fantasie, emozioni e comportamenti che sono
coinvolti nel sintomo e che vanno analizzati e compresi al fine di
ottenerne il cambiamento. Anche il paziente dovrà distinguere ciò che è
importante da ciò che non interessa riuscendo a concentrare e ad
orientare opportunamente le sue risorse. La terapia può essere singola o
di coppia, ma siccome la disfunzione sessuale manifesta il suo disturbo
nella relazione con il partner, è nella psicoterapia di coppia che
ottiene i massimi risultati, operando sulla relazione. La relazione che la
coppia propone è intervento terapeutico non solo perché si agisce
sull'attività sessuale, ma anche perché si deve lavorare sulle modalità
di interazione che la coppia ha strutturato (Rifelli 1990).
Bibliografia
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Masters W.H. & Johnson V.E. Patologia e terapia del rapporto
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