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Metodi
e obiettivi nella psicoterapia delle dipendenze patologiche
di
Carlo Fornesi
Seguire
in terapia individuale persone che presentano un quadro di dipendenza (da
sostanze, alcool, cibo, gioco d’azzardo ecc.) non è impresa facile. Ho
cercato di sintetizzare alcune delle cose che secondo la mia esperienza ha
senso provare a fare. Non si tratta di un manuale di psicoterapia né di
una “bibbia” da seguire, ma solo di ciò che è emerso dalla mia
formazione e dalla mia esperienza clinica.E’ utile cominciare con una
attenta valutazione del singolo caso:
Þ tipo di richiesta (Servizio pubblico, famiglia, individuo, altri)
Þ tipo di dipendenza (alcoolismo, tossicodipendenza, cibo, sesso,
gioco d’azzardo…)
Þ raccolta cartella clinica (dati personali, trattamenti
precedenti)
Þ assessment psicologico clinico globale
Þ valutazione della disponibilità al cambiamento: colloquio
motivazionale, questionari motivazionali (Miller & Rollnick)
Þ valutazione dello stadio attuale della dipendenza. (scale tipo
Jellinek)
Þ pianificazione personalizzata di un progetto di cambiamento
(eventuale necessità di detox, livello di accettazione di un programma
drug-free, livello di accettazione dell’auto aiuto, eventuale
coinvolgimento di altre persone significative, problematiche
socio-sanitarie, altro).
Þ introduzione del programma del trattamento e contratto
terapeutico.
Ecco alcuni degli obiettivi su cui è possibile lavorare:
1) Aumentare nel cliente l’accettazione della responsabilità per il
cambiamento del suo comportamento
I
risultati dell’assessment vengono direttamente utilizzati come feedback.
Questo offre al cliente l’opportunità di sviluppare la consapevolezza
del proprio problema, rivalutando sé stesso attraverso le informazioni
che egli stesso ci ha fornito. Il lavoro procede con la stesura
individuale della storia della dipendenza, che aiuta ad identificare la
progressione, i fenomeni di tolleranza e di perdita di controllo
(incapacità di astenersi o di pianificare e controllare i comportamenti
relativi al campo di dipendenza), e le conseguenze negative della
dipendenza, su diversi livelli: conseguenze fisiche, legali, sociali,
sessuali, psicologiche, finanziarie. Ai clienti viene proposto un
questionario relativo al primo dei 12 Passi che dice:
“Noi abbiamo ammesso di essere impotenti di fronte a ________
e che le nostre vite erano divenute ingovernabili”
Si tratta di una serie di domande aperte, in cui il cliente viene invitato
a riportare esempi specifici di ciò che è avvenuto durante la
dipendenza, di come si comportava, di quali sono stati i costi e le
conseguenze del suo comportamento. Il cliente ha la possibilità di
valutare i tentativi di controllarsi o limitarsi, e le pressioni sociali a
cui si è sottoposto per mantenere invariato il suo comportamento. Il
questionario viene letto personalmente dal cliente assieme al counselor,
lasciando ampio spazio agli aspetti emotivi. Ciò sostiene e rinforza il
riconoscimento e il superamento della negazione, oltre a suscitare un buon
livello di attivazione emotiva che facilita la rivalutazione di sé. In
termini di modello motivazionale questo permette di verificare come
rispetto ad uno stadio di contemplazione ci si trovi adesso in uno stadio
di determinazione al cambiamento.
2)
Aumentare la fiducia nella possibilità di un cambiamento
Dopo avere raggiunto la sobrietà definita si lavora su questionari
elaborati per approfondire i concetti espressi nel secondo e nel terzo
passo:
“Noi siamo giunti a credere che un Potere più grande di noi stessi
avrebbe potuto riportarci alla ragione.”
“Noi abbiamo preso la decisione di affidare la nostra volontà e la
nostra vita
alla cura di Dio, come noi abbiamo potuto concepirlo.”
Lo scopo di questi questionari è aiutare il cliente ad individuare e
riconoscere l’assenza di lucidità e chiarezza di giudizio associata
alla dipendenza, e la perdita o l’allontanamento dalla dimensione
cosiddetta “spirituale”, descritta come l’aspetto interiore della
persona, i gusti e le caratteristiche che rendono ciascun individuo un
elemento unico ed irripetibile.
Attraverso una serie di 6 brevi questionari (3-4 domande ciascuno)
elaborati da Miller & Rollnick, adattati in italiano con il permesso
degli autori, aiutiamo il cliente a fare un bilancio tra gli aspetti
positivi e negativi del comportamento dipendente e del recupero,
esplorando gli obiettivi possibili e pianificando un cambiamento
personalizzato e realistico.
Contemporaneamente si cerca di individuare una rete significativa di
relazioni di aiuto che possano agevolare e sostenere il cambiamento
desiderato. In termini motivazionali, questo corrisponde al passaggio da
uno stadio di determinazione allo stadio dell’azione vera e propria. In
questa fase cominciano ad essere utilizzate anche le tecniche della
Terapia Razionale Emotiva di Albert Ellis, per individuare, discriminare e
discutere le convinzioni irrazionali relative alla dipendenza e al
recupero. Lavorando sulle idee irrazionali (“è insopportabile,
intollerabile, impossibile, inutile, ecc.) si ottiene un significativo
aumento della fiducia nei clienti rispetto alle loro possibilità di
cambiare, e si osserva una diminuzione delle aspettative di catastrofe e
dei pensieri di doverizzazione e demonizzazione.
3) Ridurre la negazione dei problemi correlati alla dipendenza, aumentare
la conoscenza di questi problemi, aiutare il cliente ad accettare la
dipendenza come malattia
Anche questo è un risultato diretto della applicazione di tecniche RET,
partendo dalla considerazione di eventi reali della vita dei clienti, così
come essi li riportano. Inoltre viene utilizzato materiale scritto (libri,
dispense, traduzioni) riguardante gli effetti e i danni causati dalle
dipendenze. Le discussioni suscitate da questo materiale permettono di
evidenziare le resistenze, che vengono “assecondate” secondo il
modello motivazionale. Ciò significa che riluttanza e ambivalenza non
sono viste come “opposizione”, ma sono riconosciute come aspetti
naturali e comprensibili. Il cliente viene coinvolto attivamente in un
processo di problem solving, senza subire l’imposizione di obbiettivi o
soluzioni.
4) Facilitare una esperienza spirituale nel recupero e facilitare
l’impegno a frequentare le riunioni dei gruppi di auto aiuto (AA, NA,
OA, CoDA, FA, Al-Anon), trovare uno sponsor e lavorare i 12 Passi.
Identificarsi con le persone in recupero.
Pur non rappresentando in alcun modo nessuna delle associazioni che
utilizzano i 12 Passi, e senza mai parlare ufficialmente a nome di queste
associazioni riteniamo che i gruppi di auto aiuto costituiscano una valida
risorsa sul territorio, e possano offrire ai nostri clienti la possibilità
di strutturare a lungo termine il loro recupero personale. La nostra
posizione è ben rispecchiata da un articolo di W. R. Miller e E Kurtz
comparso sul Journal of studies on alcohol del Marzo 1994. Per aiutare i
clienti a rendersi attivi nelle associazioni di auto aiuto facciamo
riferimento ai principi della Twelve Step Facilitation Therapy, come
descritta nel manuale del progetto MATCH del National Institute on Alcohol
Abuse and Alcoholism (NIAAA), di cui abbiamo curato la traduzione
italiana.
5) Preparare il cliente ad affrontare la ricaduta e a smettere di porre in
atto quei comportamenti che rinforzano positivamente la dipendenza
Nel trattamento delle dipendenze la ricaduta è un fenomeno che non può
essere ignorato o trascurato. Il programma di trattamento è impostato
sulla completa e totale astinenza da tutte le sostanze psicoattive,
incluso l’alcool. Di conseguenza l’uso di una qualsiasi sostanza è
considerato una ricaduta. Per le altre dipendenze una parte del lavoro
consiste nel definire la sobrietà in ciascun caso. La ricaduta viene
presentata come un fenomeno cognitivo e comportamentale, esito di un
processo progressivo legato ad alcuni meccanismi, introdotti e discussi
nel trattamento (Bassa Tolleranza alla Frustrazione, Decisioni
Apparentemente Irrilevanti e Effetto di Violazione dell’Astinenza,
Cummings, Gordon & Marlatt, 1980). Attraverso le tecniche RET
cerchiamo di facilitare il riconoscimento degli eventi attivanti, anche
attraverso tecniche immaginative (Rational Emotive Imagery), e di fornire
adeguate strategie di coping per tali situazioni. Il modello motivazionale
suggerisce di aiutare il cliente a scoprire da solo come e perché può
cambiare, e le tecniche RET aiutano a restare centrati su scopi realistici
e raggiungibili.
6) Aiutare il cliente a comprendere che la maggior parte dei problemi
sociali e personali possono essere attribuiti alla dipendenza; il recupero
è un processo che dura tutta la vita e richiede l’aiuto degli altri
Noi pensiamo che sia utile rimanere centrati sulla dipendenza come
problema primario. Il trattamento è breve, ma l’obbiettivo è porre le
basi per un recupero a lungo termine. Eventuali altri problemi potranno
essere affrontati dopo avere raggiunto una sobrietà stabile e sicura.
Incoraggiamo i nostri clienti a cercare l’aiuto di altri professionisti
per problemi diversi dalla dipendenza: problemi legali, finanziari,
familiari, sociali, di emancipazione e crescita personale. Tali questioni
non sono l’obbiettivo del trattamento, ma possono essere risolte, quando
presenti, solo dopo che si è intervenuti sulla progressione della
dipendenza.
7) Promuovere e sostenere l’assunzione di responsabilità personale nel
mantenimento del recupero
Durante il trattamento il concetto di responsabilità è inteso come la
facoltà di soddisfare i propri bisogni in modo tale da non privare gli
altri della libertà di soddisfare i loro bisogni personali. Noi non
riteniamo i clienti completamente responsabili del loro passato, ma
pensiamo che possano diventare membri accettabili e responsabili di questa
società attraverso l’impegno nel recupero personale e sociale. Il
lavoro specifico per l’elaborazione di questi obbiettivi di
autovalutazione e acquisizione di responsabilità personale viene
sviluppato attraverso il quarto dei Dodici Passi:
“Noi abbiamo fatto un inventario morale profondo e coraggioso di noi
stessi”
Per aiutare i clienti ad affrontare questo Passo e ad intuire l’esatta
natura dell’ “inventario morale”, proponiamo un questionario
strutturato su diversi livelli, che attraverso domande aperte e richieste
di esempi specifici permette di valutare nell’ordine:
1. il disagio
2. la rabbia
3. la paura
4. la vergogna
5. la tristezza
6. la solitudine e l’isolamento
La
riflessione sul Quarto Passo e sugli esempi specifici riportati dal
cliente permette di affrontare:
1. Bisogni fondamentali
2. Emozioni
3. Comunicazione e relazioni familiari
4. Relazioni con l’autorità
5. Responsabilità e processi decisionali
6. Aspirazioni lavorative
7. Compulsioni sessuali
8. Nutrizione
9. Rilassamento, stress e ricaduta
10.Resistenza al cambiamento
11.Affermazione di sé
12.Relazione con il denaro e gestione delle finanze personali
In
questa fase del lavoro si entra in contatto con gli aspetti profondi della
personalità, con quelli che gli AA chiamano “difetti di carattere”,
sovrapponibili alle idee irrazionali di Ellis o agli schemi disfunzionali
di Beck. Da un punto di vista umano, significa affrontare i meccanismi e
gli automatismi appresi, riconoscere le difficoltà, i blocchi e gli
ostacoli, e individuare le risorse realmente presenti e utilizzabili.
Al termine di questo lavoro, che si concretizza con la condivisione
dell’inventario (Quinto Passo: “Noi abbiamo ammesso davanti a Dio, a
noi stessi e ad un altro essere umano la natura esatta dei nostri
torti”), l’individuo si trova ad avere realizzato un piano
responsabile per il proprio recupero personale, e dovrebbe essere in grado
di proseguire la sua crescita con l’appoggio dei gruppi di auto aiuto.
Ciò si può verificare anche prima, ed è fondamentale che il terapeuta
non pretenda di guidare il cliente nel Quarto Passo se egli non lo
desidera. Il ruolo del terapeuta è quello di aiutare il cliente a trovare
uno sponsor, non sostituirsi ad esso. Se il cliente è attivo in una
fratellanza dei 12 Passi e mantiene la sobrietà definita, la relazione
terapeutica non ha motivo di prolungarsi. Se il cliente lo desidera, è
possibile approfondire il lavoro, centrandosi sugli aspetti emotivi,
psicologici e spirituali, mantenendo una seduta settimanale o quindicinale
di revisione per alcuni mesi.
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