“The Body Boundaries perception in Anorexia” - Abstract Objective: The pourpose of the study was to investigate the body boundary and the space perception in 15 women with anorexia nervosa (AN) diagnosed according to criteria in the 4th ed. of the diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR A.P.A., 2001) comparing them with a group of “control” with similar characteristics. Method: The body boundaries and the space perception have been measured through the scores of Barrier (B) and Penetration (P) (Fisher and Cleveland, 1968) founded on the answers obtained from the Rorschach protocols administered following the Metodo Scuola Romana Rorschach instuctions (Roman’s Rorschach School Method) and using the test dei Confini Corporei (Body Boundary test, Ruggieri et al., 1999). Results: The “experimental” and “control” groups have been compared for what concerns the B-P scores using the statistic test-t of equality of the averages, while for the body boundary and the space perception the groups have been compared using the Chi-square statistic test. For all the statistical analyses we have considered an a critical corresponding to 0,05. Relevant differences among the groups were not obtained for what concerns the Barrier (B) and Penetration (P) scores and body boundaries, neverthless, for what concerns the space perception there have been meaningful differences between the AN group and the control one. Discussion: the body-image disturbance was not detected in AN women in spite of that the Penetration average score was more elevated in this group, usually considered as a good index of the distubance (Slade and Russell, 1973). We have obtained the same result for the body boundaries. Our results regarding the space perception let us suppose that we can connect the AN space perception in test dei Confini Corporei (Body Boundary test, Ruggieri et al., 1999) to the literature regarding this subject (Ruggieri e Fabrizio, 1994). The AN group has not a clear and univocal space perception and we believe that the absence of this perception could be imputable to the theme of body–boundary definition and at the human relationships problems. In their imaginary the AN think that they are able to occupe the whole real ambiental space, but corporally they can take only the space occupied with their silhouette. Key words: body boundaries; anorexia ; Rorschach Introduzione. Lo scopo del presente lavoro è di offrire un modesto contributo alla ricerca nell’ambito molto vasto dei disturbi del comportamento alimentare. Più in particolare ci prefiggiamo di conoscere con maggiore precisione il vissuto corporeo profondo di questi soggetti tramite Il reattivo psicodiagnostico del Rorschach (Rorschach, 1921) utilizzando il sistema di siglatura dei punteggi di Barriera e Penetrazione originariamente elaborato da S. Fisher e S. E. Cleveland (1958) ed il test dei Confini Corporei (Ruggieri et al., 1999) al fine di poter capire come nell’anoressia avviene la percezione dello spazio. Ci siamo interessati al vissuto corporeo profondo dei soggetti con anoressia dato che quest’ultimo sembra essere uno dei temi principali (almeno il più importante) attorno al quale ruota tale problematica. Il corpo infatti è l’oggetto manipolato e rimodellato da queste ragazze e sembra essere il perno sul quale si poggiano tutte le tematiche d’ordine psico-fisico, affettivo e socio - culturale, che sembrano spingere queste ragazze verso un controllo ossessivo-compulsivo sia del peso che della forma corporea. I presupposti teorici di questa ricerca si riferiscono al modello Bio-Esistenzialista (Ruggieri, 1988) adottato presso l’insegnamento di Psicofisiologia Clinica Univ. di Roma “La Sapienza” prof. V. Ruggieri il quale si ispira alla psicologia del Sè Kohutiana (1971, 1977, 1980, 1982) secondo il quale solamente con il superamento dell’atteggiamento di onnipotenza e grandiosità (che si ottiene attraverso il superamento della simbiosi ed il raggiungimento dell’individuazione) che si arriverà alla maturità narcisistica. Il disturbo narcisistico delle pazienti anoressiche può essere colto dalla presenza in esse di atteggiamenti di onnipotenza e grandiosità. Nel modello psicofisiologico è grande l’importanza assegnata al corpo come elemento strutturante dell’Io ed il narcisismo si configura come un processo evolutivo avente funzione di produrre un Io coeso ed unitario in modo da generare il piacere dell’esserci. «In questo ambito la coesione dell’Io non può prescindere dalla coesione dei processi corporei» (Ruggieri e Fabrizio, 1994). Il piacere derivante dall’integrazione psicofisica è strettamente collegato al piacere dell’esserci, a questo fenomeno gli autori assegnano il nome di libido narcisistica. L’anoressia come disturbo narcisistico, si caratterizzerebbe in un’ottica psicofisiologica come disturbo dei processi di integrazione dei distretti corporei, delle loro funzioni e delle diverse esperienze psicofisiche, questo in parte potrebbe dipendere dall’interferenza di una particolare emozione comparsa in fasi precoci dello sviluppo e poi cronicizzata. Un’altra causa, oltre la possibile cronicizzazione di alcuni processi emozionali, può derivare dall’assenza di esperienze psico corporee positive quali quelle dell’appoggio, componente fondamentale per un adeguato vissuto dell’esserci. Una corretta modalità di appoggio permette di scaricare il peso corporeo e quindi di non provocare e ridurre le tensioni muscolari. La difficoltà di appoggio invece provoca un aumento delle tensioni e la ricerca di un punto di appoggio esterno. L’esperienza dell’appoggio strettamente collegata alla costruzione della “fiducia”, è un’esperienza che viene appresa già nel corso delle prime esperienze diadiche tra madre e figlio, una esperienza positiva consentirà al bambino il passaggio progressivo da un eteroappoggio ad un appoggio autonomo. È questa premessa fondamentale ed indispensabile per sviluppare ottimali capacità relazionali e per acquisire sicurezza al fine di poter iniziare comportamenti esplorativi. La capacità di appoggio (influendo notevolmente sul controllo delle tensioni muscolari) è strettamente collegata alla postura, all’atteggiamento posturale che a sua volta riflette fedelmente la rappresentazione mentale che il soggetto ha di se stesso (tema legato all’immagine corporea), indicando come esso si colloca nel mondo e come esso immagina la propria relazione corpo-spazio. Se si pensa al rifiuto del corpo nell’anoressia (dovuto alla ricerca progressiva di un corpo ideale) e ci si riferisce al senso di diritto di essere al mondo di ogni essere umano, si comprende anche come la negazione del proprio corpo rappresenti anche una negazione di se stessi e del proprio diritto (piacere) di essere al mondo. Quindi «Il concetto di “appoggio” si intreccia strettamente con quello di “sostegno”, finchè la possibilità di appoggiarsi non si integra perfettamente con la possibilità di autosostenersi che definisce una serie di vissuti fondamentali per l’esperienza soggettiva dell’ ESSERCI.» (Ruggieri e Fabrizio, 1994). L’anoressia si prospetta quindi come un disturbo intriso di problematiche esistenziali ben più profonde.In base ai dati presenti in letteratura, la nostra ipotesi di ricerca presuppone che in soggetti affetti da anoressia mentale sia presente un disturbo riguardante la percezione dei propri confini corporei e che questa percezione sia indagabile tramite i costrutti di Barriera e Penetrazione rilevabili tramite il test di Rorschach ed il test dei Confini Corporei e, tramite questo stesso test rilevare la percezione dello spazio interpersonale. In sintesi ci proponiamo di: 1) Studiare tramite i punteggi di B – P e con il test dei Confini Corporei l’errata percezione dei confini corporei (intesa come disturbo dell’esserci); 2) Capire in che modo nell’anoressia avviene la percezione dello spazio.
Materiali e Metodi.Tutti i protocolli da noi utilizzati sono stati raccolti presso il Centro per il trattamento dei Disordini Alimentari “DENTRO LO SPECCHIO” seguendo il metodo di somministrazione della Scuola Romana Rorschach (in proposito si veda il prossimo paragrafo).Sia il Rorschach che il test dei Confini corporei sono stati somministrati in modo randomizzato per tutti i soggetti nello stesso giorno. Anche il test dei Confini corporei è stato somministrato sempre nella stessa stanza attenendosi scrupolosamente alle consegne così come sono state indicate dagli autori (disposizione degli stimoli a raggiera, presentazione del primo foglio e lettura della consegna etc…). Le stesse indicazioni sopra riportate sono state seguite durante la raccolta del gruppo di controllo. Il Campione. I soggetti sono stati divisi in due gruppi, rispettivamente: il gruppo sperimentale formato da 15 donne di età compresa tra i 19 e 25 anni (età media=23) con diagnosi certa di Anoressia mentale (secondo i criteri diagnostici del DSM – IV - TR) in cura presso il Centro per il trattamento dei Disordini Alimentari “DENTRO LO SPECCHIO”. Questo gruppo è stato confrontato con un gruppo di controllo di uguale numero, età e sesso (età compresa tra i 18 e 26 anni, età media=22,8). I criteri secondo i quali sono stati selezionati i gruppi riguardavano l’assenza di patologie fisico-psichiche gravi (ad esempio per entrambi i gruppi venivano considerati non idonei tutti quei casi che presentavano gravi patologie mentali a carattere psicotico o disturbi di personalità) e l’omogeneità per quanto riguarda: il numero (N=15) il sesso, la scolarizzazione (tutti i soggetti frequentano le scuole superiori e l’università) ed il ceto sociale (medio). Gli strumenti. La modalità di siglatura di un protocollo Rorschach mediante la “Scala del confine del Sé” (Saraceni, Ruggeri, 1981) è fondamentalmente omogenea a quella di altre siglature. Ogni risposta fornita al test che sia caratterizzata da aspetti o qualità compresi in una delle categorie costitutive della Scala, riceve la siglatura corrispondente; il numero delle risposte che rientrano in una determinata categoria costituisce il punteggio o “ score ” per quella categoria. Per quanto riguarda i criteri decisionali da seguire per assegnare una siglatura, segnaliamo alcuni punti che sulla base della nostra esperienza ci sembrano importanti (Saraceni, Montesarchio, 1988). 1. Per accreditare una siglatura di confine (di qualunque tipo essa sia) va tenuto conto esclusivamente di quanto verbalmente espresso dal paziente; accade, infatti, che il contenuto di alcune risposte possa apparire talvolta agevolmente interpretabile in termini di riferimento simbolico a una dimensione di confine, pur se questa non è oggettivamente rinvenibile nel “contenuto manifesto” della risposta stessa : la nostra posizione è al riguardo restrittiva, in quanto prendiamo in considerazione per la sigla-tura soltanto quelle risposte nelle quali l’attenzione o il risalto dati alle qualità di confine siano presenti in ciò che il paziente ha effettivamente percepito o immaginato nella tavola. Solo in casi eccezionali si può fare un ricorso intuitivo a quello che Immaginiamo sia stato il “ vissuto” del paziente, al fine di integrare o corroborare una siglatura incerta. 2. La siglatura può essere distinta ai fini del punteggio, in due tipi: “principale” (1 punto) e “addizionale ” (½ punto); esisteranno dunque risposte valutate Bs, Bd, Ps, Pd, (principali) oppure bs, bd, ps, pd, (addizionali). a) Si accredita una siglatura principale quando la risposta da siglare è stata fornita dal paziente nel corso della prima presentazione della tavola (performance) e la connotazione, riguardante il confine, sia già espresso, quanto meno esplicito. b) Si accredita una siglatura addizionale nei seguenti casi: - quando la connotazione attinente al confine sia conferita all’oggetto nel corso della seconda presentazione della tavola (inchiesta) come un’ aggiunta ulteriore e prima non intuita, e riguardi un aspetto secondario dell’oggetto stesso. Appare da tale definizione l’esistenza di possibili casi intermedi, sui quali decidere con ponderazione, di volta in volta, se assegnare una siglatura principale o addizionale; - quando la risposta da siglare è stata fornita soltanto nel corso della seconda presentazione della tavola (inchiesta). 3.Può accadere talvolta che in una risposta l’oggetto visto sia descritto in modo tale da potervi rintracciare qualità di confine tanto di Barriera che di Penetrazione, oppure tanto in senso statico che dinamico: la nostra posizione è di esplorare attentamente quale sia la qualità complessiva predominante che caratterizza la risposta; questa qualità complessiva va valorizzata e resa nella siglatura come principale, mentre vanno siglate come addizionali eventuali ulteriori qualità di confine presenti nella risposta. Solo in casi eccezionali in cui si abbia la compresenza di qualità di confine differenti ma ugualmente importanti nel determinismo della risposta, si può ricorrere ad una siglatura che comprenda due o più Score principali. Come precisato anticipatamente nel presente lavoro non verranno effettuate distinzioni riguardanti il “movimento” ossia, i punteggi verranno calcolati nell’insieme non tenendo conto della dimensione ”dinamica” o “statica” delle risposte di B – P si effettuerà cioè un conteggio unico. Test dei confini corporei. Il Test dei Confini Corporei , costruito da Ruggieri, Fabrizio, Sapora, Troiano (Ibidem) è ancora in via di sperimentazione e la sua validazione sarà ottenuta tramite lo Zeta Test di Zulliger. Questo reattivo è costituito da 16 tavole raffiguranti altrettanti figure – stimolo costituite da una serie di linee (continue, ondulate, tratteggiate ecc.) tali da rappresentare vari modi di essere dei confini corporei. Oltre le figure stimolo al soggetto vengono presentati anche tre fogli. Somministrazione: la modalità di somministrazione richiede che siano presentate al soggetto le 16 tavole simultaneamente ed osservando una disposizione a raggiera in successione casuale. Al soggetto viene richiesto di indicare sul primo foglio (che contiene anche dati anamnestici)una o più delle configurazioni presenti sulle tavole come maggiormente rappresentativa dei propri confini corporei, quelli che lo separano dal mondo esterno. Qualora tali confini venissero percepiti diversamente in altri distretti corporei (testa, nuca, collo, ecc.), è possibile annotare tali differenze nel secondo foglio indicando il numero della configurazione scelta accanto ai vari distretti corporei a loro volta inseriti ai lati di due figure umane. Nel terzo foglio, sono indicate quattro figure umane, tre delle quali circondate da un cerchio più o meno grande indicante la porzione di spazio sentito come proprio, mentre uno non ha spazio circostante.Il soggetto segnerà con una X la figura che più delle altre lo rappresenterà in uno spazio in grado di muoversi liberamente.Per procedere alla siglatura del test si inseriranno le risposte in due categorie generali: confini permeabili (n°1, 4, 5, 9, 10, 11, 15) ed impermeabili (n°2, 3, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 16). Queste due categorie sono state suddivise in: · permeabili strato unico sottile (1, 4, 5); · permeabili strato doppio sottile (5, 10); · permeabili strato unico spesso (9. 11); · impermeabile sottile strato unico (2, 3, 7); · impermeabile sottile strato doppio (6, 12, 14, 16); · impermeabile spesso strato unico (8, 13). Risultati. Per tutte le analisi statistiche abbiamo considerato a critico pari a 0,05. Grafico Barriera – Penetrazione punteggi medi tra i gruppi sperimentale e di controllo. Gruppo sperimentale (N=15) con Barriera media = 5,733 e D.S. = 3,6687 e con Penetrazione media = 3,733 e D.S. = 2,9633. Gruppo di controllo (N=15) con Barriera media = 5,700 e D.S. = 2,5199 e con Penetrazione media = 2,500 e D.S. = 1,7321. Entrambi i gruppi sono stati confrontati utilizzando il test statistico t di uguaglianza delle medie non è stata riscontrata alcuna differenza significativa. Per quanto riguarda lo studio dei confini corporei abbiamo confrontato il gruppo sperimentale e quello di controllo differenziando i confini corporei secondo le seguenti variabili : Ø Confini permeabili sottili strato unico utilizzando il test statistico del Chi – quadro non sono state riscontrate alcune differenze significative; Ø Confini permeabili sottili strato doppio utilizzando il test statistico del Chi – quadro non sono state riscontrate alcune differenze significative; Ø Confini permeabili spesse strato doppio utilizzando il test statistico del Chi – quadro non sono state riscontrate alcune differenze significative; Ø Confini impermeabili sottili strato unico utilizzando il test statistico del Chi – quadro non sono state riscontrate alcune differenze significative; Ø Confini impermeabili sottili strato doppio utilizzando il test statistico del Chi – quadro non sono state riscontrate alcune differenze significative; Ø Confini impermeabili sottili strato unico utilizzando il test statistico del Chi – quadro non sono state riscontrate alcune differenze significative; Ø Confini impermeabili spesse strato unico utilizzando il test statistico del Chi – quadro non sono state riscontrate alcune differenze significative. Sottoponendo i due gruppi al test statistico del Chi – quadro secondo le variabili generali Confini Impermeabili – Confini Permeabili, abbiamo ottenuti i seguenti risultati: Ø Non abbiamo trovato differenze significative. Il grafico rappresenta le frequenze del gruppo sperimentale e del gruppo di controllo in merito a tali variabili.
Grafico spazio corporeo gruppo sperimentale Il grafico riporta il numero in percentuale delle frequenze (%) con le quali sono stati scelti i singoli stimoli (indicati in basso con le lettere) utilizzati nel test dei confini corporei.
Grafico spazio corporeo gruppo di controllo Il grafico riporta il numero in percentuale delle frequenze (%) con le quali sono stati scelti i singoli stimoli (indicati in basso con le lettere) utilizzati nel test dei confini corporei. Utilizzando il test statistico del Chi – quadro, abbiamo riscontrato differenze significative per quanto riguarda la scelte degli stimoli inerenti lo spazio, ottenendo un Chi – quadro =23,267 per 3gl con un significatività (a 2 vie) dello 0,000.
Conclusioni. In base alla nostra ipotesi iniziale di ricerca possiamo concludere che tra i gruppi da noi presi in considerazione non ci sono differenze statisticamente significative per quanto riguarda i punteggi di Barriera e Penetrazione e pertanto possiamo considerare non confermata la nostra prima ipotesi nonostante, si sia rilevato un punteggio medio di Penetrazione più elevato nel gruppo Sperimentale rispetto al del gruppo di Controllo. In sostanza tra il gruppo di pazienti anoressiche ed il gruppo di controllo non si rileva una sostanziale alterazione dei confini corporei rilevabili tramite il test di Rorschach. Questi dati risultano in linea con la letteratura specifica riguardante questo argomento (Slade e Russell 1973). Risulta confermata la nostra ultima ipotesi relativa alla percezione dello spazio corporeo, avendo ottenuto differenze statisticamente significative tra i due gruppi. In questo senso i soggetti appartenenti al gruppo di controllo sembrano percepire lo spazio interpersonale in modo univoco dimostrando di aver tutti una stessa percezione dello spazio (assente da barriere), percezione che invece risulta indistinta nelle anoressiche dato questo ricollegabile ad alcuni dati presenti in letteratura (Ruggieri e Fabrizio, 1994).Nonostante la nostra prima ipotesi di ricerca non sia stata confermata, possiamo comunque ritenerci soddisfatti per quanto riguarda i risultati da noi ottenuti riguardanti la percezione dello spazio corporeo. Pensiamo che probabilmente la mancata rilevazione di differenze sostanziali tra le pazienti anoressiche ed il gruppo di controllo in merito ai confini corporei possa ricollegarsi al numero ristretto di soggetti da noi utilizzato, possiamo comunque considerare questo lavoro come un primo studio al quale farne seguire uno più approfondito con un campione di più vaste dimensioni. Per quanto riguarda invece la percezione dello spazio corporeo ci riteniamo soddisfatti dei risultati ottenuti, la scelta dello stimolo A (nel quale sono assenti barriere) da parte dei soggetti del gruppo di controllo effettuato in modo quasi unanime (93,33%) a differenza del gruppo sperimentale (nel quale la scelta degli stimoli sembra essere dovuta al caso) riporta la nostra attenzione sulla tematica della corporeità come problema centrale nell’anoressia mentale. Riteniamo che l’assenza di una percezione chiara ed univoca dello spazio corporeo sia da ascriversi alle tematiche della definizione dei confini e a quelle delle relazioni interpersonali; in generale alla problematica legata al “diritto di esserci” come descritto in (Ruggieri e Fabrizio, 1994) nell’immaginario le anoressiche pensano di occupare tutto lo spazio ambientale, ma corporalmente riescono a prendere solo quello che occupano con la loro silhouette.
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